诱导痰检测技术及在哮喘中的临床应用
2007/05/11
赵莹 孔灵菲
首都医科大学大兴医院呼吸科 （北京 102600）
1958年Bickerman等人应用高渗盐水诱导痰液来诊断肺癌,。于1992年Pin等改良了高渗盐水诱导痰方法，用来研究哮喘患者气道炎症。近几年来诱导痰技术应用日益广泛，它为哮喘、慢性阻塞性肺病、肺结核、慢性咳嗽等呼吸道疾病的研究提供了一种无创、安全的研究方法。
1.诱导痰检测技术的操作规范：
1.1诱导痰主要有两种方法：第一种为定时法，在固定的时间间隔内吸入恒定浓度的高渗盐水如3%或在固定的时间间隔内吸入的高渗盐水的浓度逐渐增加依次为3%、4%、5%，另一种为固定浓度法，吸入高渗盐水的浓度不变，而时间可逐渐延长。
1.2具体操作步骤：测FEV1（第一秒钟用力呼气容积）→诱导前10min让患者吸入β2受体激动剂（沙丁胺醇400ug）→雾化前清水漱口、擤鼻减少唾液的污染→用3%高渗盐水超声雾化吸入15min，用力咳痰至培养皿→若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7min→若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化，7min后终止诱导程序。注意监测FEV1如果FEV1下降>10%但<20%则可继续雾化，如果FEV1下降≥20%或有明显的胸闷、呼吸困难等症状立即停止操作并测FEV1。
1.3痰液的选取及处理：痰液称重，将咳出的痰液进行筛选，弃取唾液，留取合格的痰标本（低倍镜下，鳞状上皮细胞<10个、中性粒细胞>25个）。
1.3.1痰液的选取：痰液的选取有两种技术第一种选取诱导痰中的粘稠部分（用倒置显微镜选择无鳞状上皮污染的部分进行）第二种是将整个痰液进行分析。Spanevello等人对两种方法进行了比较，选择痰中细胞数目、细胞总数、嗜酸性粒细胞及嗜酸性阳离子蛋白含量较整个痰液的高，鳞状上皮细胞污染的较少，无论使用那种方法，标本来源可通过痰中鳞状上皮细胞的含量来判断，无论是诱导痰还是整个痰只要是合格痰液均可代表声门下气道的分泌物。
1.3.2痰液处理：合格痰中加入4倍体积0.1%二硫苏糖醇（DTT）充分混合，（DTT可使糖蛋白纤维丝之间交联的二硫键打开从而溶解黏液，分散细胞而对细胞计数无影响），将痰液置37℃水浴10min，用48-um 的尼龙网过滤掉黏液和碎片，以1000r/min离心5 ～10 min，离心沉淀细胞，用血球计计数细胞总数，涂片、染色、细胞分类，用台盼蓝染色分析细胞活性，无活性的细胞为蓝色 ，上清液可储存于-70℃冰箱留做检测，诱导痰过程最好在2小时之内完成。
1.4高渗盐水诱导痰液具体机制尚不清：Daviskas等认为可能是容量作用，高渗盐水刺激咳嗽，促进黏膜下水分向管腔流动，直接刺激腺体的分泌。有学者证明吸入高渗盐水使慢性支气管炎和囊性纤维化患者黏液的清除率增大，故吸入高渗盐水使哮喘患者黏液清除率增大可能是产痰量增加的原因。
2.注意事项：有报道影响诱导痰的因素有多种，做诱导痰前应考虑以下几个方面因素:
1）必须提前吸入β2受体激动剂：高渗盐水诱发气道收缩，为避免高渗盐水诱发气道的高反应性，故须提前吸入β2受体激动剂。一般情况下诱导前10min让患者吸入β2受体激动剂沙丁胺醇400ug;
2）诱导痰前应了解气道受限的程度，了解哮喘的严重程度，可在诱导前做肺功能的检查。如重度哮喘可先用0.9%的生理盐水起始诱导，逐渐增加诱导盐水的浓度;
3）吸入盐水的浓度及吸入时间也需控制，如患者出现胸闷、咳嗽、喘鸣或呼吸困难加重立即停止操作并予支气管舒张药物;
4）严密监测FEV1。雾化间隔可做肺功能监测，如果FEV1下降大于基线值的20%立即停止操作，对于FEV1小于1L或在做诱导痰之前已有呼吸道感染者不易做此项检查；
4）严密监测FEV1。雾化间隔可做肺功能监测，如果FEV1下降大于基线值的20%立即停止操作，对于FEV1小于1L或在做诱导痰之前已有呼吸道感染者不易做此项检查；
5）高渗盐水效果优于等渗盐水，超声雾化仪优于空气压缩雾化器。 有人进行了这样的实验，将哮喘患者分为4组，第一组患者吸入高渗盐水应用超声雾化仪诱导痰液，第二组患者吸入等渗盐水也应用超声雾化仪诱导痰液，第三组患者吸入高渗盐水应用空气压缩雾化器诱导痰液，第四组患者吸入等渗盐水应用空气压缩雾化器诱导痰液，结果发现应用高渗盐水及使用超声雾化仪诱导的痰液中无论是细胞总数还是细胞活性均高于等渗盐水及使用空气压缩雾化器者，由于使用等渗盐水及应用空气压缩雾化器易被上皮细胞污染，但是痰液中细胞的分类无明显差异，同时发现应用等渗盐水及使用空气压缩雾化器者患者的耐受性较高渗盐水及使用超声雾化仪诱导的患者好。由此得出这样的结论应用高渗盐水及使用超声雾化仪诱导痰液较等渗盐水及应用空气压缩雾化器有效但耐受性差于后者。
6）诱导痰液处理后尽早进行检测。为了确保适宜的细胞分类及染色，一般在2小时内进行。
7）诱导前必须准备好相关的抢救设备和药品。诱导痰要求患者良好的配合，此过程要求有经验的医师在场下进行。如果考虑到上述因素并严格按规范操作，诱导痰则是一种安全可行的方法。
3.诱导痰的优缺点 既往人们研究气道炎症的方法有很多包括尸检，纤维支气管镜活检，支气管冲洗及支气肺泡灌洗均为有创且昂贵的检查、具有一定的危险性并受病情限制，且短期内难以重复应用而不能作为临床常规检测手段。
3.1诱导痰则具有简单、安全、可靠、有效及无创的优点。
1）所需仪器简单：高渗盐水、超声雾化仪及简单的肺功能仪即可。
2）有大量实验研究证实本方法是安全的。De La Fuente等人对64例由轻-重不同病变程度的患者其中包括21例病情未控制者，结果发现大多数患者均可耐受诱导过程，有11.6%的重度哮喘患者因副反应而终止，17.3%的病情未控制者和18.6%的重症患者FEV1下降 10-20%，重症患者 FEV1 的下降大于轻症患者，并得出这样的结论高渗盐水诱导痰即使在重症哮喘患者也是安全可行的。
3）诱导痰是可靠的。指的是其结果的一致性及可重复性。大量实验证明利用诱导痰中细胞的分类计数及可溶性炎性介质的检测在不同的实验者之间有良好的一致。Pizzichini等人对诱导痰与自发痰进行了比较研究，发现两者的比重、总细胞数、非鳞状上皮细胞比例水平相似；诱导痰中活细胞比例为77%较自发痰47%高（P<0.01）。Popov 等也对诱导痰与自发痰进行了比较，发现诱导痰中非鳞状上皮细胞含量比自发痰更高，细胞离心后涂片的质量更好，细胞计数更可靠。
4）诱导痰是有效的。指应用此项技术可对不同疾病之间进行鉴别，并且与其它反应气道炎症的有创方法如气管镜检查比较结果一致。
5）诱导痰是无创的。它较气管镜检查费用低、患者痛苦小，并且适用于大样本的随访研究，有人认为诱导痰可替代气管镜检查监测气道炎症。
6）适用范围广，不仅适用于成人哮喘患者而且适用于哮喘的儿童。
3.2高渗盐水诱导痰的不足：如果操作方法不正确，未按以上的注意事项进行，诱导痰结果成功率减低，病人的安全性受到了影响。
4.临床应用
4.1 评价哮喘患者气道炎症。许多炎症细胞如嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、肥大细胞、中性粒细胞参与了哮喘患者气道炎症过程，通过研究诱导痰中这些炎症细胞的变化来了解哮喘气道炎症的机制，严重程度。如通过研究急性期、慢性持续期及稳定期不同时期哮喘患者痰中炎症细胞的情况及细胞因子及化学介质可以了解气道炎症机制。
4.2评价药物疗效。例如糖皮质激素是有效的抗炎药物，通过诱导痰不仅可以评价哮喘患者对药物的反应而且还可以观察不同种药物之间的疗效差异。
4.3哮喘与其它疾病的鉴别诊断。咳嗽变异型哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、鼻后滴流综合征以及胃-食管反流性咳嗽均是慢性咳嗽的常见原因。其中EB临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA，体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查，诱导痰中嗜酸粒细胞>3%，除外其它疾病可诊断嗜酸细胞支气管炎。
上一篇：
支气管激发试验规范化问题的探讨
下一篇：
哮喘的治疗药物
