哮喘的靶向治疗时代真的到来了吗？
2023/06/05
汤葳
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科 200025
“听说现在哮喘治疗有那种扎针疗法，一个月一针，效果可好了”。“听说打了以后哮喘不发了，治好了”“听说这种针很贵，但贵有贵的道理，根治哮喘，再贵也值得”。。。。。。近年来，时常听到患者慕名或者道听途说后来我的门诊咨询，作为国内最早开展且也是目前开展最多哮喘靶向治疗工作的资深专家，我想跟大家聊聊哮喘的靶向治疗。上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科 200025
首先，什么是靶向治疗呢？其实，靶向治疗的概念来源于肿瘤的治疗，根据肿瘤产生的原因（基因突变），研发出针对这种原因的药物，有针对性的进行抗肿瘤治疗。那么目前的哮喘靶向治疗是什么呢？有哪些靶向治疗药物呢？首先，目前对于哮喘基因方面的研究还未达到药物开发的地步，这是由于哮喘是一种具有多基因遗传背景并和环境因素互相交织的复杂性慢性呼吸系统疾病，目前哮喘的靶向治疗主要针对参与哮喘炎症的各种炎症介质（或者可以理解为毒素）的阻断抗体。大多数哮喘患者都是过敏性和嗜酸粒细胞、淋巴细胞、上皮细胞过度活化类型的哮喘（医学生称为T2类型哮喘），因此，目前的靶向治疗药物主要包括针对过敏、针对嗜酸粒细胞、针对淋巴细胞和针对气道上皮细胞过度活化的单克隆抗体。
那么，目前这些靶向治疗应用的人群是什么样的呢？最早全球和国内上市的哮喘靶向药物是针对过敏的抗IgE抗体（奥马珠单抗），目前也已经进入国家医保目录，但针对的是中重度过敏性哮喘和重度过敏性荨麻疹患者，也就是已经使用了中高剂量吸入激素联合长效β2激动剂（比如舒利迭250，舒利迭500，信必可320剂型每日2次规范吸入前提下）仍哮喘控制不佳的患者，当然合并多种过敏性疾病（如荨麻疹、鼻炎、食物过敏等）的患者尤其适合。其次是针对嗜酸粒细胞过度活化的IL-5和IL-5受体单克隆抗体（目前已经在国内上市的是美泊利珠单抗，已经在海外上市的贝纳利珠单抗），这类单抗针对的是重度嗜酸粒细胞性哮喘，可以是过敏性也可以不存在过敏，但都有血液检查提示嗜酸粒细胞增多的病情表现，这些患者即便已经规律使用高剂量的吸入药物情况下往往仍有反复急性发作，很多患者也可以合并鼻炎、鼻息肉，甚至全身多系统脏器的相关疾病。目前美泊利珠单抗在国内仅全身累及多脏器的嗜酸粒细胞性多血管炎（英文简称EGPA）有医保适应症，单纯重度哮喘需要自费，每一针价格四千多，贝纳利珠单抗目前在香港地区有售，每月治疗费用平均1万左右。针对淋巴细胞过度活化的达必妥单抗目前医保获批的适应症是特应性皮炎，合并严重特应性皮炎的中重度哮喘可以从中联合获益。还有一类目前国际上已经上市但国内尚在做临床验证的一类靶向单抗，上皮因子抗体（TSLP单抗），针对的重度哮喘范围更大（过敏或者不过敏，嗜酸粒细胞高或者不高的均有较好疗效），但总体疗效也是对嗜酸粒细胞高的患者疗效更佳。目前国内一些优秀的药企也在此领域积极开展进行国产品牌的临床研究。
了解了这些靶向药物，那么我们还需要认真看待这些新的治疗方式。首先，与以往以激素抗炎治疗为主的理念不同，他们是真正针对哮喘炎症毒素的治疗方式，因此不但疗效更好，也更为安全。哮喘靶向治疗的诞生也使哮喘向“零发作“的目标迈进了一大步。但同时，靶向治疗也是长期的治疗，哮喘个体不断产生”毒素“，靶向药物阻断”毒素“，要等哮喘稳定很长时间了，机体产生”毒素“少了，才能开始减量和停用。因此，和哮喘吸入药物一样，一般治疗4-6个月后进行综合评估，靶向治疗有效的患者也往往需要一年甚至更长时间的病情稳定后才能考虑减量和逐步停用。所以，这也是目前国际上和国内仅推荐重度哮喘患者（部分单抗有中度的适应症）使用靶向治疗的原因之一。当然，经济负担也是重要的考量指标，昂贵的治疗价格也无法让所有患者以靶向治疗替代价廉物美的吸入激素类药物。哮喘这种常见病的治疗已经随着我们对疾病发病机制的逐步认识进入了精准时代，肺功能、过敏原检测、炎症细胞活化类型的相关血、痰液检查、气管镜病理检查等方式都能够更好地帮助患者明确自身哮喘的类型，在靶向治疗时代选择合适的生物靶向制剂，让哮喘治疗的前景充满希望。
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