哮喘患者是新冠肺炎的易感人群吗？
2021/04/22
王长征
重庆医科大学第三附属医院呼吸内科 401120
哮喘是一种常见的呼吸道慢性炎性疾病，困扰着全世界超过3.3亿人。到目前为止，已经确定的慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾病，糖尿病和高血压等会增加罹患严重新冠肺炎的风险。但是，哮喘与新冠肺炎的关系却呈现出一些不同与其它慢性疾病的特点，值得关注和思考。因为考虑到许多上呼吸道感染病毒已被确定可以导致哮喘发生急性加重，而且许多哮喘患者具有气流受限等肺功能障碍。在新冠肺炎流行初期，世卫组织（WHO）将哮喘列为罹患新冠肺炎的危险因素，似乎是合理乎的。重庆医科大学第三附属医院呼吸内科 401120
虽然新冠病毒也是呼吸道病毒，但是它致病机制仍不太清楚，包括是否诱导哮喘急性加重等。然而很有意思的是，流行病学研究的最新数据并不支持哮喘患者是新冠肺炎的易感人群。 最近，Terry等【1】进行了一项全球性的哮喘罹患新冠肺炎的流行病学荟萃分析，共纳入了150项研究，包含了30多个国家约100万人确诊新冠肺炎患者中的哮喘患者情况。其结论是，没有明显的证据来证明新冠肺炎的诊断、住院、严重性或哮喘致死等方面的风险有所增加。Sunjaya等【2】也发表了一篇哮喘与新冠肺炎患病率及严重性的荟萃分析，包括了57项研究，总样本量为587 280例。结果显示，在感染新冠肺炎的患者中，哮喘患者的比例为7.46％（95％CI = 6.25-8.67）。非重度哮喘比重度哮喘的比例更高，为9.61％比4.13％。汇总分析显示，哮喘患者感染新冠肺炎的风险较普通人群低14％（RR = 0.86，95％CI = 0.80-0.94; p<0.0001），住院治疗的风险低13％（RR = 0.87，95％CI = 0.77-0.99，p= 0.03）。而哮喘患者与普通人群需要入住ICU和/或接受机械通气的风险（RR = 0.87 95％CI = 0.94-1.37；p= 0.19），以及死于新冠肺炎的风险（RR = 0.87; 95％CI = 0.68-1.10; p=0.25）都有更低的趋势，但是没有达到统计学的差异。另一项包含131个研究，超过400,000病例的荟萃分析【3】结果也显示，哮喘患新冠肺炎的死亡风险可能更低 (RR：0.65; 95% CI, 0.43-0.98)。
这些结果有些出乎意料。这似乎表明我们正面临着令人惊讶的悖论：哮喘是一种可以被多种病毒（包括冠状病毒）增加其易感性的疾病。但哮喘却怎么又可能降低人类有史以来最致命的呼吸道病毒-新冠病毒的感染风险以及感染后的严重性？
Carli等人【4】认为以气道嗜酸增多为主的2型气道可能对感染新冠肺炎具有保护作用。这一假设得到了一些研究发现的支持。Kimura等【5】发现2型炎症的哮喘患者气道上皮ACE2受体表达显著降低。并且在体外实验中发现Th2细胞因子IL-13可以显著降低ACE2受体的表达。这一结果提示，2型炎症可能会干扰新冠病毒感染人体的受体系统，减弱其感染性。Camiolo等人【6】发现哮喘患者分层队列中外周血嗜酸性粒细胞计数与新冠病毒受体ACE2在支气管上皮细胞中的表达呈负相关。与这些发现相一致，Ferastroanu等【7】报道，诊断为哮喘且嗜酸性粒细胞计数高（≥150 /μl）的新冠肺炎患者具有较低的住院率，如果住院，其严重程度也较低。另外也有观察性的研究发现，新冠肺炎患者有嗜酸性细胞减少，并且与严重的新冠肺炎预后不佳有关【8】。当然，这些发现仍不足以完全说明哮喘及2型炎症是新冠肺炎的保护因素。
吸入激素（ICS）可能会降低呼吸道的免疫力，增加病毒和细菌的感染率一直是被专注的问题。慢阻肺患者长期使用ICS会增加肺炎的发生率已经被证实。哮喘患者长期使用ICS也可能增加上呼吸道感染的风险。但是否增加罹患新冠肺炎的风险不太明确。有回顾性分析表明，使用ICS治疗的哮喘患者并没有增加对新冠肺炎的易感性【9】。在《柳叶刀》呼吸医学杂志上，Schultze及其同事【10】利用英国基层电子医疗记录回顾性调查例14万多例哮喘和COPD患者使用ICS（定义为4个月内的处方）与新冠肺炎相关死亡之间的关联。结果没有发现使用ICS对新冠肺炎的死亡具有保护或者增加风险的作用。最新的一项研究甚至发现，对轻症的新冠肺炎患者吸入布地奈德治疗是有益的，可以减少患者病情加重需要紧急就医的几率，并且获得更快的病情恢复【11】。
根据目前获得以上证据，还没有理由认为哮喘是罹患新冠肺炎以及导致病情更加严重的危险因素。使用ICS治疗与新冠肺炎感染、预后等也没有直接有害的关联。因此，GINA等多个国际和国家的学术组织都推荐哮喘患者应该在医生的指导下继续使用ICS治疗，不要因疫情流行而停止治疗。
参考文献
1、Terry PD, Heidel RE, Dhand R. Asthma in adult patients with COVID-19: prevalence and risk of severe disease. Am J Respir Crit Care Med，2021;203:893–905.
2、Sunjaya AP, Allida SM, Tanna GLD, et al. Asthma and risk of infection, hospitalization, ICU admission and mortality from COVID-19: Systematic review and meta-analysis. J Asthma. 2021 Apr 1;1-14.Online ahead of print.
3、Liu S, Cao Y, Du T, Zhi Y，Prevalence of comorbid asthma and related outcomes in COVID-19: a systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol Pract，2020，in press
4、Giulia Carli, 1 Lorenzo Cecchi, 1 Justin Stebbing, 2 Paola Parronchi, et al. Is asthma protective against COVID‐19? Allergy. 2020 Jun 17 : 10.1111/all.14426. Epub ahead of print
5、Kimura H, Dave Francisco 1, Michelle Conway , et al. Type 2 inflammation modulates ACE2 and TMPRSS2 in airway epithelial cells.J Allergy Clin Immunol, 2020 Jul;146(1):80-88.Epub 2020 May 15.
6、Camiolo M, Gauthier M, Kaminski N, et al. Expression of SARS-CoV-2 receptor ACE2 and coincident host response signature varies by asthma inflammatory phenotype. J Allergy Clin Immunol. 2020;146:315–324.
7、Ferastraoaru D, Hudes G, Jerschow E, et al. Eosinophilia in asthma patients is protective against severe COVID-19 illness. JACI Practice,2021 in press
8、Helene F. Rosenberg and Paul S. Foster.Eosinophils and COVID-19: diagnosis, prognosis, and vaccination strategies. Semin Immunopathol. 2021 Mar 16 : Epub ahead of print
9、Halpin DMG, Singh D, Hadfield RM. Inhaled corticosteroids and COVID-19: a systematic review and clinical perspective.Eur Respir J. 2020 May 7;55(5):2001009. Print 2020 May
10、Schultze A, Walker AJ, MacKenna B, et al. Risk of COVID-19 related death among patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma prescribed inhaled corticosteroids: an observational cohort study using the OpenSAFELY platform. Lancet Respir Med 202; published online Sept 24
11、Sanjay Ramakrishnan, Dan V Nicolau, Jr, Beverly Langford, et al.Inhaled budesonide in the treatment of early COVID-19 (STOIC): a phase 2, open-label, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2021 Apr 9,doi: 10.1016/S2213-2600(21)00160-0 [Epub ahead of print]
上一篇：
关于《新冠肺炎与哮喘》的GINA指南（GINA Guidance about COVID-19 and Asthma）
下一篇：
哮喘炎症效应细胞与重塑
