中国支气管哮喘防治指南（2020年版）解读
2021/02/24
周新 张旻
上海交通大学附属第一人民医院呼吸与危重症医学科 200080
上海交通大学附属第一人民医院呼吸与危重症医学科 200080
关键词：支气管哮喘；防治；指南
支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病，近年来世界各国的专家通过哮喘的基础和临床研究，对哮喘的发病机制有了新的认识，研发了许多新的哮喘治疗药物，在哮喘的防治工作方面也取得了显著的成绩。实践表明实施哮喘规范化的诊断和治疗，对于提高哮喘的临床控制水平，改善患者生活质量具有重要作用。为了进一步提高我国哮喘的防治水平，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织国内专家修定了“中国支气管哮喘防治指南（2020年版）”，新版哮喘防治指南旨在为我国医务人员在临床诊治哮喘时提供指导性文件[1]。本文主要介绍中国支气管哮喘防治指南（2020年版）与（2016年版）[2]比较有哪些更新的内容，并作一解读。
我国成人哮喘的流行病学和哮喘控制现状
一、哮喘的患病率
近年来国内外流行病学调查资料均表明哮喘的患病率在逐年上升。由于流行病学调查采用的抽样方法以及对哮喘的定义差异，不同的调查得出的结果差异较大。2010年-2011年在我国8个省市进行的“全国支气管哮喘患病情况及相关危险因素流行病学调查”（China Asthma and Risk factors Epidemiologic investigation study，CARE研究），采用多级随机整群抽样入户问卷调查，共调查了164215名14岁以上人群。哮喘的诊断是有病史记录，包括过去一年中有使用哮喘药物治疗的记录。对于问卷调查提示为疑似诊断者，进行肺功能检测以明确诊断。调查结果显示我国14岁以上人群医生诊断的哮喘患病率为1.24%，其中新诊断的哮喘患者占到26%[3]。
2012年-2015年，在中国10个省市进行的“中国肺健康研究”[China Pulmonary Health （CPH） study]，采用多阶段分层抽样方法，在我国160个城乡调查点，用欧洲社区呼吸健康的哮喘问卷进行调查。哮喘诊断的定义是：受调查者自我报告曾被医生诊断过哮喘，或过去一年中曾有过喘息症状。该研究共纳入57779名20岁及以上的调查者，其中50991名完成了哮喘问卷调查，并有吸入支气管舒张剂后的肺功能检测结果，该调查结果显示我国20岁及以上人群的哮喘患病率为4.2%[4]。按照2015年的全国人口普查数据推算，我国20岁以上人群应该有4570万哮喘患者。
以上二项哮喘流行病学的调查结果反映了2010-2015年期间我国哮喘的患病率，但是调查结果差异较大，我们希望今后能有更大样本量的哮喘流行病学调查数据。
二、哮喘的控制现状
哮喘的分期、评估与鉴别诊断
一、哮喘的病情分期。2006年版哮喘防治指南根据患者的临床表现将哮喘分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期[2]。在GINA文件中没有临床缓解期的定义。但是GINA文件根据患者过去4周的症状、用药情况、肺功能检查结果等复合指标将患者的病情界定为完全控制、部分控制和未控制三个标准，并提出哮喘的治疗目标是要达到哮喘完全控制或者部分控制。因此，我国新版哮喘防治指南(2020年版)将临床缓解期改为临床控制期，与GINA文件提出的控制标准相吻合。临床控制期是指患者无喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状4周以上，1年内无哮喘急性发作，肺功能正常[1]。这一标准是否符合临床实际，需要在临床上进一步验证。
二、哮喘的评估。对每一位就诊的哮喘患者病情都应该要仔细的评估，评估的内容包括患者的临床控制水平、有无急性发作的危险因素、过敏状况及触发因素、平时药物使用的情况、有无合并症，如过敏性鼻炎等。评估的方法主要有肺功能、哮喘控制测试问卷、呼出气一氧化氮、痰和血嗜酸粒细胞计数、血清总IgE和过敏原特异性IgE、过敏原检测等，其中血清总IgE和过敏原特异性IgE、过敏原检测是新版哮喘指南增加的检测项目。在临床上有很多因素会影响血清总IgE水平，可以使血清总IgE水平增高，如其他过敏性疾病，寄生虫、真菌、病毒感染，肿瘤和免疫性疾病等。血清总IgE没有正常值，其水平增高缺乏特异性，需要结合临床判断，但血清总IgE可以作为使用抗IgE单克隆抗体治疗选择剂量的依据。过敏原特异性IgE增高是诊断过敏性哮喘的重要依据之一，其水平高低可以反映哮喘患者过敏状态的严重程度。过敏原检测有体内皮肤过敏原点刺试验及体外特异性IgE检测，通过检测可以明确患者的过敏因素，告诉患者尽量避免接触这些过敏原。过敏原检测也可以用于指导过敏原特异性免疫疗法。
三、哮喘的鉴别诊断。新版哮喘防治指南增加了哮喘的鉴别诊断内容。在临床上表现有哮喘样症状的疾病主要有左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞性病变等，此外哮喘还应与嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎、变应性支气管肺曲霉病等疾病相鉴别，嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎和变应性支气管肺曲霉病患者的往往表现为重度哮喘。
哮喘治疗药物
治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物，以及重度哮喘的附加治疗药物。在控制药物中增加了甲磺司特，甲磺司特是一种选择性Th2细胞因子抑制剂，可抑制IL-4、IL-5的产生和IgE的合成，减少嗜酸粒细胞浸润，减轻气道高反应性。该药为我国研制的新药，口服制剂，安全性好，适用于过敏性哮喘患者的治疗。
近年来国外发展了几种吸入性糖皮质激素（inhale corticosteroids,ICS）的新药物和新制剂，临床上常用的ICS每日低、中、高剂量，见表1。
对于成人哮喘患者的初始治疗，应根据患者具体情况选择合适的治疗级别，参照2019年GINA文件新版哮喘防治指南将初始哮喘治疗的推荐方案作了更新[1]，见表2。
关于哮喘的长期（阶梯式）治疗方案也按照2019年GINA文件作了更新[1]，见表3。此表内容与2016年哮喘指南治疗方案表对照，主要的更新是治疗方案中按需使用SABA时即需要联合使用低剂量ICS，推荐使用按需ICS-福莫特罗。此外在第5级治疗方案中增加了抗IL-5、抗IL-5R、抗IL-4R单克隆抗体新的靶向治疗药物。
LAMA：长效抗胆碱能药物；LTRA：白三烯调节剂
重度哮喘
以往定义为重症、重度哮喘写法不统一，也有称为难治性哮喘，新指南统一称为重度哮喘，主要区别于哮喘急性发作时病情为重症[8]。在重度哮喘中增加了临床表型：1，早发过敏性哮喘；2，晚发持续嗜酸粒细胞性哮喘；3，频繁急性发作性哮喘；4，持续气流受限性哮喘；5，肥胖相关性哮喘。区分哮喘的临床表型有助于对患者进行更有针对性的治疗。
在药物治疗中除了生物靶向药物抗IgE单克隆抗体以外，新版哮喘防治指南还介绍了抗IL-5单克隆抗体、抗IL-5受体（IL-5R）的单克隆抗体和抗IL-4R单克隆抗体，这些靶向治疗药物已经在国外临床应用，也写入到2019年GINA文件中，作为重度哮喘患者的推荐治疗药物[9]。
美国胸科学会和欧洲呼吸学会2019年颁布了新的难治性哮喘诊治指南[10]，在第5级的成人哮喘患者，经规范治疗后哮喘症状仍然不能控制，有条件的推荐大环内脂类药物治疗，如口服阿奇霉素250-500mg/d，每周3次，治疗26-48周，可以减少哮喘急性发作。我国新版哮喘防治指南对此也作了介绍，大环内脂类药物主要适应于中性细胞为主的重度哮喘治疗，但长期使用大环内脂类药物有腹泻、QT间期延长、听力减退等不良反应，在临床治疗哮喘时需要谨慎使用。
支气管热成形术是针对经药物治疗效果较差的重症哮喘患者，通过支气管镜用特制的金属导丝向支气管壁提供热能，以消融支气管平滑肌达到治疗目的，支气管热成形术治疗哮喘的机制还不清楚。多项临床研究结果表明支气管热成形术可以减少重症哮喘患者的急性发作，生活质量提高，但其远期疗效尚需作进一步观察。
特殊类型哮喘及哮喘的某些特殊问题
咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA）是以慢性咳嗽为唯一临床表现，无明显喘息、气促等症状，但存在气道高反应性的不典型哮喘。支气管激发试验阳性是诊断CVA最重要的条件，新版哮喘防治指南增加了在临床上要注意支气管激发试验的假阳性和假阴性，诊断CVA时需结合治疗反应，经哮喘治疗有效才能确诊为CVA。不能开展支气管激发试验的基层医院根据患者临床特征可以考虑先按CVA进行诊断性治疗，但如果治疗无效时需及时将患者转至上级医院作进一步的检查，注意不要将慢性咳嗽患者轻易诊断为CVA。
关于哮喘合并慢性阻塞性肺疾病，我国2016年版哮喘指南介绍了哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(asthma-COPD overlap syndrome,ACOS) 的概念[2]。2019年GINA 文件认为ACO并不是一种病名，是对临床上同时具有哮喘和慢阻肺特征的一种描述性用语，其包含了哮喘和慢阻肺不同的临床表型，ACO的患病率在15%-20%[7]。我国新版哮喘防治指南特别强调ACO不是一种独立的疾病，而是哮喘和慢阻肺两种疾病共存。ACO的治疗推荐联合应用ICS-LABA-LAMA。同时，ACO治疗应包括戒烟、肺康复、疫苗接种和合并症的治疗等。
哮喘的管理、教育和预防
哮喘是一种慢性疾病，尽管哮喘至今尚不能根治，但是通过有效地治疗可使哮喘病情得到完全控制或良好控制。哮喘患者的管理和教育是哮喘防治工作中十分重要的组成部分，通过开展各种形式的患者教育活动，提高患者对哮喘疾病的认识，增强自我监测和管理的能力，减少哮喘发作，提高生活质量。
哮喘也是一种过敏性的疾病，在哮喘的预防措施中患者要避免暴露室内外常见的过敏原，如尘螨、花粉和宠物毛发等。
我国支气管哮喘防治指南（2020年版）的修订得到了中华医学会第十届呼吸病学分会哮喘学组全体成员以及中国医师协会呼吸病学分会哮喘与变态反应工作委员会部分成员的大力支持，专家们为新指南的修订提出了许多很好的建议和意见。大家一致认为新指南基于国内外最新研究证据并结合中国的国情，实用性强，可以在我国临床上推广应用。但是我国哮喘防治工作与欧美国家比较还有较大的差距，希望我国的医护工作者和哮喘患者一起共同努力，积累更多的哮喘防治经验，进一步提高我国的哮喘防治水平。
参考文献
1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南（2020年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2020, 43(12):1023-1048.
2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南（2016年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(9):675-697.
3.Lin J, Wang W, Chen P, et al. Prevalence and risk factors of asthma in mainland China: The CARE study[J]. Respir Med,2018,137:48-54.
4.Huang K, Yang T, Xu J, et al. Prevalence, risk factors, and management of asthma in China: a national cross-sectional study [J]. Lancet,2019,394(10196):407-418.
5.Su N,Lin J,Chen P,et al.Evaluation of asthma control and patients perception of asthma:findgs and analysis of a natinawide questionnaire-based survey in China [J].J Asthma,2013,50(8):861-870
6.林江涛，王文巧，周新，等. 我国30个省市城区门诊支气管哮喘患者控制水平的调查结果[J]. 中华结核和呼吸杂志,2017,40(7): 494-498.
7.Global Strategy for Asthma Management and Prevention：update 2019 [J]. Global Initiative for Asthma, (Http://www.ginaasthma.org/).
8.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,中国哮喘联盟.重症哮喘诊断与处理中国专家共识 [J]. 中华结核与呼吸杂志，2017,40（11）:813-829.
9.Diagnosis and Management of Difficult-to-Treat and Severe Asthma in adolescent and adult patients.(https// ginasthma org ) uploads/2019/04/GINA-Severe-asthma-Pocket-Guide-v2.0-wms-1.
10.Holguin F,Cardet JC,Chung KF,et al. Management of severe asthma:a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline[J].Eur Respir J, 2020,55(1):pii:1900588.
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