药能不能停？--支气管哮喘的规范治疗
2019/02/27
倪颖梦 汤葳
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重医学科 200025
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重医学科 200025
支气管哮喘是严重危害人民健康的最常见的慢性呼吸道疾病之一。支气管哮喘是由多种细胞，包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等，参与的气道慢性炎症为特征的异质性疾病。其特征是气道高反应性表现，导致反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状。
临床上，哮喘分为急性发作期和慢性持续期，慢性持续期的规范治疗可以有效控制哮喘的临床症状，并且减少急性发作的发生。支气管哮喘目前的治疗药物包括缓解性药物和控制性药物。缓解性药物则针对哮喘发作时气道痉挛的控制和缓解，主要药物包括短效吸入性β2激动剂(SABA)、短效抗胆碱能药物(SAMA)、长效抗胆碱能药物(LAMA)、（可以用于缓解么？）茶碱等。控制性药物针对哮喘的气道炎症，主要药物包括吸入性糖皮质激素(ICS)、ICS/长效β2受体激动剂混合制剂(ICS/LABA)、白三烯受体拮抗剂(LTRA)等，也是支气管哮喘规范治疗的基石。
哮喘一经诊断，通过临床症状评估、肺功能检查、气道呼出气一氧化氮检测以及诱导痰嗜酸性粒细胞检测等完成病情评估，即开始治疗。
根据全球哮喘防治的创议（Global Initiative for Asthma，GINA），哮喘的治疗根据病情严重程度不同分为五个阶梯。第一阶梯治疗，在规律应用低剂量ICS基础上按需吸入SABA以缓解症状。第二阶梯治疗，优先在规律应用低剂量ICS基础上按需吸入SABA；其他选项包括给予白三烯受体拮抗剂(LTRA)联合按需SABA，或低剂量ICS联合LABA，必要时加用SABA。第三阶梯治疗，优先采用低剂量ICS/LABA维持，按需使用SABA；其他选项尚包括增加ICS剂量，加用LTRA或茶碱。第四阶梯治疗，在低剂量ICS/LABA维持基础上，加用其他缓解性药物，或应用中等剂量ICS联合LABA，并按需吸入SABA；其他选项还包括采用高剂量ICS联合LABA。第五阶梯治疗，针对中、重度过敏性哮喘者，可加用IgE抗体治疗；其他选项包括加用小剂量口服皮质激素。
典型的轻中度哮喘患者在合理的治疗后通常能获得临床症状上的显著改善，往往有的患者不再感到不适就自行停用了药物，然而这却会导致哮喘的再次反复。规范的临床诊疗通常需要维持三个月的疗程之后进行治疗反应的评估，根据评估结果调整治疗方案。在评估疗效时对比前后临床症状、肺功能、气道呼出气一氧化氮的变化是重要的评估手段。当临床症状缓解，肺功能及气道呼出气一氧化氮依然提示存在气道炎症时，患者需要维持原方案继续治疗；当临床症状缓解，肺功能及气道呼出气一氧化氮也提示气道炎症消退时，可以在临床医师的指导下进行合理的降阶梯治疗；如果治疗反应不理想，则应该在临床医师的指导下在同阶梯治疗中选择其他方案或者升阶梯治疗。
患者自觉症状好转，不一定能停药；降阶梯至少要3个月；停药一定要听医生专业咨询。在哮喘整个治疗过程中，围绕哮喘病情评估、治疗方案的调整以及治疗反应的评价这三个环节进行，缺一不可。自行停药也是哮喘治疗失败的重要原因。
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