咳嗽怎么咳成哮喘了？
2018/02/12
戴然然 万欢英
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科 200025
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科 200025
陈小姐苦恼地来到呼吸科门诊，向医生抱怨最近2个月以来，一直感觉喉咙发痒，咳嗽，尤其在闻到女同事的香水，男同事的烟味时，一阵咳嗽出其不意袭来，让她非常尴尬。不仅白天如此，晚上也饱受咳嗽的折磨。辗转几家医院数个科室就诊，内科、五官科、中医科都去咨询过，做了血常规和胸片等常规检查，结果都是正常的，吃过多种止咳药，症状并没有改善，这一切令她十分费解：究竟哪里出了问题？医生详细询问病史，注意到陈小姐对多种食物过敏，平时皮肤容易起风团，建议她进行肺功能检查，排除一下咳嗽变异性哮喘（Cough Variant Asthma，CVA）。“我不喘啊！”陈小姐脱口而出。那么，陈小姐究竟是否可能患有哮喘呢？这个检查是否有必要呢？
哮喘患者有不同的临床表现，并非都像影视作品中戏剧化的呼吸困难，也不是都有高调的喘鸣音。现实生活中，有的患者主诉胸闷，有的患者像陈小姐一样，只是咳嗽，殊不知，这些都有可能是哮喘的不典型表现。
以咳嗽为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征的哮喘，被称为咳嗽变异性哮喘。主要临床表现为长期顽固性干咳，常在吸入刺激性气味、冷空气、接触变应原、运动或上呼吸道感染后诱发，也有少数患者找不出任何诱因。咳嗽症状多在夜间或凌晨加剧，有的患者发作有一定季节性。采用止咳化痰药和抗生素治疗这种咳嗽几乎都是无效的。在成人中，CVA发病年龄较典型哮喘为高，如果慢性咳嗽患者本身有较明确的过敏性疾病史，如过敏性鼻炎、湿疹或者有家族性的过敏史，需考虑患此种疾病的可能性。
CVA患者症状不典型，有文献表明，仅凭临床症状做出的诊断敏感性和特异性都很低，因此必须具备可变性气流受限的客观检查依据，并且除外其他疾病引起的咳嗽，才能明确该诊断。而证实患者有气流受限必须进行肺功能检查。肺功能检查没有痛苦，患者只需要在技师的指导下，进行呼气和吸气动作即可。根据肺功能的指标，医生会选择进行舒张试验或者激发试验来证实气道的反应性，必要可行呼气峰流速（PEF）监测，PEF平均变异率亦可作为诊断标准之一。近年来，呼出气一氧化氮（FeNO）作为反映呼吸道炎症的生物标志物受到广泛关注，FeNO具有无创、快速、可重复性强的优点，联合其他肺功能测试参数，有助于提高CVA的诊断。除此之外，诱导痰嗜酸性粒细胞增高也是CVA的特征改变。
经过一番讲解，陈小姐理解了做肺功能检查的意义，非常配合医生和技师完成了检查。报告提示陈小姐基线肺功能正常，应用乙酰甲胆碱行激发试验后肺功能指标的下降程度大于正常范围，说明气道反应性较正常人高，结合病史、症状和其他辅助检查，符合CVA的诊断。历经周折，激发试验终于帮助陈小姐找到咳嗽的元凶了，接下来可以治疗了吗？用什么药呢？
且慢治疗！根据我国2015年修订的咳嗽指南，慢性咳嗽常见病因还有上气道咳嗽综合征，嗜酸性粒细胞性支气管炎，胃食管反流和变应性咳嗽、慢支、支扩等其他疾病。因此，明确诊断，启动治疗之前，应通过详细问诊、体检和相关辅助检查手段，谨慎排除其他有类似症状的疾病。
从治疗角度看，CVA与典型支气管哮喘的治疗原则相同。美国美国胸科医师学会指南认为，绝大多数CVA患者对吸入支气管舒张剂和吸入糖皮质激素（ICS）治疗有效。我国的咳嗽指南也推荐大多数CVA患者吸入小剂量ICS联合支气管舒张剂的复方制剂。同典型哮喘类似，如果患者症状严重，或者对吸入激素治疗反应不佳，短期加用口服小剂量糖皮质激素（10-20mg/天，3-5天）对CVA的患者也同样有效，总体来说，CVA的治疗时间应不少于8周。白三烯受体拮抗剂能够减轻患者咳嗽症状，改善生活质量并减轻气道炎症，少数对ICS治疗无反应的CVA患者可能从白三烯受体拮抗剂治疗中获益。研究提示如果不经干预有30%～54%的CVA患者可发展成为典型的哮喘，而早期吸入糖皮质激素治疗可以有效降低CVA进展为典型哮喘的风险，因此以吸入激素为主的早期规范化治疗对改善CVA患者的预后有重要意义。
CVA的发病原因错综复杂的，除了患者本身的遗传素质、免疫状态、精神心理状态、内分泌和健康状态等主观因素外，变应原、病毒感染、职业因素、气候、药物、运动和饮食等环境因素也是导致哮喘发生发展的重要原因。
建议患者:
1.遵医嘱服药，不要自行改变应用药物的剂量和疗程，否则容易造成病情的反复。
2. 在气候寒冷或季节交替的时候，做好保暖措施，尽量避免感冒或上呼吸道感染诱发症状加重。
3. 避免接触变应原或刺激性气体粉尘。常为某些植物花粉、动物皮屑、螨、真菌孢子、屋尘、食物中的鱼、虾或接触油漆染料等，必要时佩戴口罩以达到隔离的目的。
4. 适当运动。有些患者运动后咳嗽会加重，这种情况下应尽量避免剧烈的运动。同时一定要备好急救药物（例如:沙丁胺醇气雾剂），应对突发事件。
5. 保持情绪稳定。激动或焦虑的情绪也会引起症状加重，一定要学会保持平静的心态，尽量减少激动和愤怒。
6.日常饮食应避免辛辣、刺激的食物引发咳嗽。
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