哮喘患者的共享决策
2018/01/05
摘要
背景：哮喘是一种在成人及儿童之间均常见的影响呼吸道的慢性炎症性疾病。其症状包括喘息、气短、胸闷及咳嗽。哮喘患者可通过决策共享（SDM）改善他们自身状况。SDM包括至少两部分（医生和病人）及信息共享，包括病人的价值和偏好，以在治疗的共同行动方面达成共识。有效的自我管理对哮喘患者特别重要，SDM可以通过对患者进行教育并使其积极参与到自身的健康事业中去来改善临床结局及生活质量。
目的：评估决策共享对成人及儿童哮喘患者的益处及潜在危害。
检索方法：我们检索了Cochrane航空注册，包含了包括联机医学文献分析和检索系统、荷兰医学文摘数据库、Cochrane对照试验中心数据库在内的多个来源的研究。我们还检索了临床试验注册中心，检查了纳入研究的参考列表。我们最近进行检索是在2016年9月29号。
纳入标准：我们将单个或集群并行随机对照设计纳入研究来比较一项针对成人和儿童哮喘患者与对照干预的干预措施。我们收录了以全文发表的报告、仅以摘要发表的报告和未发表的数据，并且对发表的地点、日期、语言没有限制。我们纳入了对医疗保健人员或患者及其家属和护理人员，或对其二者的干预。我们纳入了常规治疗与干预的对比或最小控制干预，及SDM干预与其他积极干预的对比。我们排除了除SDM干预外涉及多个组成部分的干预研究，除非对照组也接受了这些干预措施。
数据收集和分析：两位综述作者独立筛查搜索，从纳入研究中提取数据，评估偏倚风险。主要结果是哮喘相关生活质量，患者/父母满意度及药物依从性。次要结果包括哮喘急性发作、哮喘控制、从医疗保健专业人员角度看的可行性/可接受性及所有不良事件。我们在调查摘要表格中分级并展示了证据。由于临床和方法学异质性，我们无法汇集任何提取的结果数据，但在可能的情况下我们会在森林图中提供结果。我们叙述性的描述了偏离的数据。
主要结果：我们纳入了四项将SDM与对照组比较的研究，共计1342名受试者在内。三项研究招募哮喘儿童患者。一项招募哮喘成人患者。美国有三项研究，荷兰有一项。试验持续6至24个月。一项试验向医护人员施加了SDM干预，其他三项直接向受试者施加SDM干预。两项研究涉及使用在线门户网站，随后进行面对面咨询。一项研究通过面对面咨询和电话施加SDM干预或临床决策共享干预。最后的研究随机使儿科全科医生接受一个研讨会项目来促进SDM原则的应用。所有试验都是开放性的，尽管有一项向医师施加了干预，但受试者并不知道他们的医师参与到试验中。我们担心选择和失访偏倚以及选择性报告，我们注意到有一项研究大量招募参与者。纳入的四项研究使用不同的方法来衡量保真度/干预依从性来报道研究成果。一项涉及哮喘控制不佳的成人患者的研究报道，通过使用哮喘生活质量问卷（AQLQ）进行评估发现，与对照组相比SDM组的生活质量（QOL）有改善（平均差（MD）1.90 ,95%可信区间（CI）1.24-2.91），但另两项试验没有明确益处。在一项涉及儿童患者的试验中，与对照组相比，SDM组患儿/父母对儿科医师的满意度更高。SDM组在两项研究中的药物治疗依从性更好，一项涉及成年患者，一项涉及儿童患者（总药物依从性：MD 0.21, 95% CI 0.11 to 0.31；超过26周控制药物处方平均数量：SDM组1.1（n=26），对照组0.7（n=27））。在一项研究中，SDM组哮喘相关随访率比常规护理组低(1.0/y vs 1.4/y; P = 0.016)，但另两项研究没有报告急性发作或短疗程类固醇激素口服处方与常规护理组的区别。最后，有一项研究报道SDM组不发生哮喘问题的可能性比常规护理组高（比值比OR 1.90，95% CI 1.26-2.87），尽管另两项研究报告没有发现SDM在哮喘控制方面的益处。我们没有发现医疗人员对干预措施接受度方面的信息，也没有不良事件方面的信息。总的来说，我们对研究结果的信心在很低到中等之间，并且我们根据误差风险、不精确性、间接性对结果进行了降级处理。
结论：四项随机对照试验（RCTs）之间的实质性差异表明我们不能提供有意义的总体结论。个体研究表明SDM在控制哮喘生活质量、患者及家属的满意度、处方药的依从性、减少哮喘相关的医疗访问及改善哮喘控制情况方面有一些益处。我们对这些个体研究结果的信心在中等到极低之间，重要的是，研究没有衡量或报道不良事件。未来的试验应该有足够的能力和持续时间来检测例如急性加重和住院这样的患者重要结局之间的差异。在可能的情况下使用核心哮喘结局及验证量表将有助于以后的荟萃分析。在低收入环境中开展包括经济评估的研究将会很有趣。即使没有人预料到，调查人员也应系统地记录不良事件。截止目前确定的研究不包括青少年，未来的试验应把他们考虑在内。同时还建议测量干预和报告的保真度。
文献来源：Kayleigh M Kew, et al. Cochrane. 2017 Oct 3
背景：哮喘是一种在成人及儿童之间均常见的影响呼吸道的慢性炎症性疾病。其症状包括喘息、气短、胸闷及咳嗽。哮喘患者可通过决策共享（SDM）改善他们自身状况。SDM包括至少两部分（医生和病人）及信息共享，包括病人的价值和偏好，以在治疗的共同行动方面达成共识。有效的自我管理对哮喘患者特别重要，SDM可以通过对患者进行教育并使其积极参与到自身的健康事业中去来改善临床结局及生活质量。
目的：评估决策共享对成人及儿童哮喘患者的益处及潜在危害。
检索方法：我们检索了Cochrane航空注册，包含了包括联机医学文献分析和检索系统、荷兰医学文摘数据库、Cochrane对照试验中心数据库在内的多个来源的研究。我们还检索了临床试验注册中心，检查了纳入研究的参考列表。我们最近进行检索是在2016年9月29号。
纳入标准：我们将单个或集群并行随机对照设计纳入研究来比较一项针对成人和儿童哮喘患者与对照干预的干预措施。我们收录了以全文发表的报告、仅以摘要发表的报告和未发表的数据，并且对发表的地点、日期、语言没有限制。我们纳入了对医疗保健人员或患者及其家属和护理人员，或对其二者的干预。我们纳入了常规治疗与干预的对比或最小控制干预，及SDM干预与其他积极干预的对比。我们排除了除SDM干预外涉及多个组成部分的干预研究，除非对照组也接受了这些干预措施。
数据收集和分析：两位综述作者独立筛查搜索，从纳入研究中提取数据，评估偏倚风险。主要结果是哮喘相关生活质量，患者/父母满意度及药物依从性。次要结果包括哮喘急性发作、哮喘控制、从医疗保健专业人员角度看的可行性/可接受性及所有不良事件。我们在调查摘要表格中分级并展示了证据。由于临床和方法学异质性，我们无法汇集任何提取的结果数据，但在可能的情况下我们会在森林图中提供结果。我们叙述性的描述了偏离的数据。
主要结果：我们纳入了四项将SDM与对照组比较的研究，共计1342名受试者在内。三项研究招募哮喘儿童患者。一项招募哮喘成人患者。美国有三项研究，荷兰有一项。试验持续6至24个月。一项试验向医护人员施加了SDM干预，其他三项直接向受试者施加SDM干预。两项研究涉及使用在线门户网站，随后进行面对面咨询。一项研究通过面对面咨询和电话施加SDM干预或临床决策共享干预。最后的研究随机使儿科全科医生接受一个研讨会项目来促进SDM原则的应用。所有试验都是开放性的，尽管有一项向医师施加了干预，但受试者并不知道他们的医师参与到试验中。我们担心选择和失访偏倚以及选择性报告，我们注意到有一项研究大量招募参与者。纳入的四项研究使用不同的方法来衡量保真度/干预依从性来报道研究成果。一项涉及哮喘控制不佳的成人患者的研究报道，通过使用哮喘生活质量问卷（AQLQ）进行评估发现，与对照组相比SDM组的生活质量（QOL）有改善（平均差（MD）1.90 ,95%可信区间（CI）1.24-2.91），但另两项试验没有明确益处。在一项涉及儿童患者的试验中，与对照组相比，SDM组患儿/父母对儿科医师的满意度更高。SDM组在两项研究中的药物治疗依从性更好，一项涉及成年患者，一项涉及儿童患者（总药物依从性：MD 0.21, 95% CI 0.11 to 0.31；超过26周控制药物处方平均数量：SDM组1.1（n=26），对照组0.7（n=27））。在一项研究中，SDM组哮喘相关随访率比常规护理组低(1.0/y vs 1.4/y; P = 0.016)，但另两项研究没有报告急性发作或短疗程类固醇激素口服处方与常规护理组的区别。最后，有一项研究报道SDM组不发生哮喘问题的可能性比常规护理组高（比值比OR 1.90，95% CI 1.26-2.87），尽管另两项研究报告没有发现SDM在哮喘控制方面的益处。我们没有发现医疗人员对干预措施接受度方面的信息，也没有不良事件方面的信息。总的来说，我们对研究结果的信心在很低到中等之间，并且我们根据误差风险、不精确性、间接性对结果进行了降级处理。
结论：四项随机对照试验（RCTs）之间的实质性差异表明我们不能提供有意义的总体结论。个体研究表明SDM在控制哮喘生活质量、患者及家属的满意度、处方药的依从性、减少哮喘相关的医疗访问及改善哮喘控制情况方面有一些益处。我们对这些个体研究结果的信心在中等到极低之间，重要的是，研究没有衡量或报道不良事件。未来的试验应该有足够的能力和持续时间来检测例如急性加重和住院这样的患者重要结局之间的差异。在可能的情况下使用核心哮喘结局及验证量表将有助于以后的荟萃分析。在低收入环境中开展包括经济评估的研究将会很有趣。即使没有人预料到，调查人员也应系统地记录不良事件。截止目前确定的研究不包括青少年，未来的试验应把他们考虑在内。同时还建议测量干预和报告的保真度。
文献来源：Kayleigh M Kew, et al. Cochrane. 2017 Oct 3
（中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症学科 李佳桐 孔灵菲）
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