阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与支气管哮喘
2017/12/29
况红艳 王云朋
河南省人民医院呼吸与危重症医学科 450003
河南省人民医院呼吸与危重症医学科 450003
摘要：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）和支气管哮喘（Asthma）均为呼吸科常见疾病，均属于气道阻塞性相关疾病。有研究表明，OSAHS是支气管哮喘急性发作的独立危险因素，对于症状控制不佳的哮喘患者，也应该去评估合并OSAHS可能性。本文就OSAHS及支气管哮喘相关流行病学、相关性、治疗做一综述。
关键词：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；支气管哮喘
Abstract: Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) and asthma are all common diseases in the respiratory department and are associated with airway Obstructive disease. Some studies have shown that OSAHS is an independent risk factor for acute exacerbation of asthma, and asthma patients with poorly controlled symptoms should also be assessed for the likelihood of OSAHS. This article reviews the epidemiology, relevance and treatment of OSAHS and asthma.
Key words: Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; asthma
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是睡眠过程中反复出现间断性上气道塌陷而引起的呼吸暂停，可有夜间打鼾、呼吸暂停、憋醒、睡眠中断、睡眠结构紊乱及白天嗜睡、疲倦乏力、认知行为功能障碍等表现，病情长期得不到控制可并发高血压、糖尿病、肺源性心脏病、脑卒中等疾病。支气管哮喘（Asthma）是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎性疾病，其临床表现可有反复发作的咳嗽、胸闷、喘息等，常于夜间及清晨发作。OSAHS与哮喘均为呼吸科常见疾病，为气道阻塞性相关疾病。多项研究显示OSAHS和哮喘可同时发病，OSAHS可能是哮喘发生的因素，合并OSAHS会使哮喘难以控制，而合并哮喘可使OSAHS患者缺氧加重，更容易继发心脏等相关疾病[1-3]。本文就OSAHS及哮喘流行病学、相关性、诊断治疗做一综述。
1.流行病学
近年来，随着人们对OSAHS认识提高以及医疗设备更新、医务人员宣传，OSAHS诊治得到明显改善。OSAHS已成为公认的危害人们健康的主要疾病之一，病情得不到控制控制可并发多系统、多器官相关并发症，及早发现、诊治对患者健康有着重要的意义[4]。夜间多导睡眠图学监测为诊断OSAHS的金标准，可观察到患者脑电（分析睡眠结构）、心电、肌电、眼电、鼻气流、呼吸动度、血氧等监测指标，医师可通过整夜监控并进行手动分析作出诊断。Young等[5]研究发现，OSAHS影响了4%的男性和2%的女性。林其昌等[6]对福州市5个市区904名60岁以上老人进行调查，其中男性481人，女性423人，发现鼾症发生男性为154人，女性为73人，男性发生率为女性1.86倍。胡庆磊等[7]对上海市普陀区20岁以上成年人估算出OSAHS发病率为5.10%。同样，哮喘亦是严重危险人们健康的慢性呼吸系统常见疾病之一，有数据[8]显示，目前全球范围内哮喘患者高达3亿人，中国约有3000万人，每年均有大量病人因哮喘得不到控制而死亡。近几年，有许多关于OSAHS合并哮喘的研究，曾有学者以重叠综合征[9]来命名两者的合并。Hudgel等[10]于1979年首次报道了OSAHS合并哮喘的存在。Selma等[11]研究了47例难治性哮喘患者，其年龄平均为48.74±9.45岁，其中男性9人、女性38人，发现他们夜间睡眠质量均比较差，其中35个病人合并OSAHS。Julien等[12]发现严重的哮喘患者有较高的AHI指数。Alharbi等[13]在606例OSAHS患者中采用呼吸问卷诊断哮喘的发病率为35%。Hagen等[14]开展了为期8年的研究，205例哮喘患者出现OSAS数量84例，1287例非哮喘患者出现OSAHS数量为369例，差异具有统计学意义（P<0.001）,可见哮喘患者出现OSAHS概率较非哮喘患者高。多项研究表明OSAHS和哮喘相互影响，虽然目前仍缺少OSAHS合并哮喘大型流行病学调查数据，但两者的相关性越来越受到我们的重视。
2.相关性
2．1 OSAHS引起诱发哮喘加重的机制：
①OSAHS患者夜间常常经口呼吸，不经过鼻腔直接吸入冷空气及空气中的细菌、灰尘等，刺激气道，加重气道炎症。
②OSAHS患者在呼吸暂停时胸腔负压增加，引起胃食管反流，胃液作用于食管壁黏膜的迷走神经，通过食管-迷走反射引起支气管痉挛，同时胃酸可刺激咽喉部黏膜炎性水肿，加重OSAHS症状。研究显示，71.6％的OSAHS患者同时患有胃食管反流病（监测是采用食管ＰＨ 测试）[15]。
③OSAHS患者夜间睡眠中反复呼吸暂停，导致缺氧，后正常呼吸后氧饱和上升，产生过多氧自由基，可使炎症细胞释放多种炎症介质，加重气道炎症，诱导哮喘发作。
④肥胖是导致OSAHS重要因素，肥胖人群中OSAHS发病率为40%[16]。肥胖者由于过多的脂肪堆积颈部，影响气道结构，使上气道容易塌陷闭塞，同时腹部脂肪堆积可使肺容积减少，肺顺应性降低，更是容易导致上气道塌陷。脂肪细胞可分泌瘦素，肥胖患者体内瘦素水平提高，但有研究表明高水平瘦素与哮喘有关[17]。且肥胖患者CRP偏高，分泌的巨噬细胞增多，巨噬细胞分泌TNF-α、IL-6等大量炎性因子，而TNF-α可促进气道炎症反应，加重气管收缩[18]。
⑤血管内皮因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是一种特异性的促血管内皮因子，可刺激血管内皮生长和新血管生成，OSAHS患者夜间反复发作的低氧可刺激机体产生VEGF增多[19]，VEGF可促进气道炎症及引起气道高反应，并引起气管重构，诱导哮喘加重。⑥OSAHS患者夜间呼吸暂停及低通气引起机体缺氧及二氧化碳分压增高，机体外周神经感受器受刺激兴奋，迷走神经兴奋增高，可导致气道反应性增高，诱发哮喘加重，同时有研究表明声门入口和喉部的神经受体有支气管收缩反射，夜间反复睡眠呼吸暂停可刺激声门入口及咽部神经反射引起支气管收缩，引起哮喘发作。
2．2哮喘导致OSAHS的机制：
①哮喘患者常于夜间发病，夜间睡眠质量下降，睡眠结构紊乱，睡眠片段化，容易使上气道阻力增加，加重OSAHS发作。
②哮喘患者常合并过敏性鼻炎，目前认为哮喘与过敏性鼻炎为同一气道疾病[20]，均为气道过敏性相关疾病。同时，有研究表明鼻炎是哮喘的一个独立危险因素。过敏性鼻炎患者可有流涕、鼻塞、打喷嚏等症状，鼻腔黏膜充血水肿，可加重气道狭窄，导致OSAHS症状加重。
③哮喘患者急性发作时常常需要糖皮质激素治疗，大部分患者病情稳定期也需要长期吸入糖皮质激素治疗。Teodorescu[21]等发现哮喘病人经常吸入高剂量糖皮质激素、中等剂量糖皮质激素、小剂量糖皮质激素并发OSAHS的概率是不吸入糖皮质激素哮喘患者的5.43倍、3.67倍、2.29倍，可能与糖皮质激素副作用有关，如向心性肥胖、水钠潴留等，并影响上气道扩张，加重OSAHS。
3.诊断及治疗
OSAHS与哮喘可并存于同一病人，两者相互影响，相互加重，对于OSAHS合并哮喘的诊治是多学科及综合性的。临床工作中，当哮喘或OSAHS治疗效果不佳时，要考虑两者并存的可能，完善肺通气功能、气道反应实验或多导睡眠监测（PSG）等进一步诊断，选择合适的治疗方式，目的是使患者睡眠中缺氧及阻塞情况改善，同时使哮喘症状得以控制。OSAHS目前尚无明确药物治疗，主要是针对并发症如高血压病、糖尿病等的药物治疗。一般治疗如减肥、侧卧睡眠、戒烟酒等亦可使患者受益，如患者有鼻部狭窄及咽喉部狭窄如扁桃体肥大、鼻息肉等可考虑手术治疗，但要结合患者的受益及风险慎重等综合考虑。持续气道正压通气( CPAP) 是目前治疗中重度OSAHS的首选方法，通过呼吸机持续气道内正压通气，减低上气道阻力，改善睡眠结构并纠正患者夜间低氧血症及睡眠暂停，同时可抑制胃酸反流、降低瘦素水平[22]。针对哮喘的治疗如避免接触变应原、糖皮质激素、β2受体激动剂、茶碱、IgE抗体等。有研究[23-24]发现对于OSAHS合并哮喘患者CPAP治疗可使患者获益，但同时由于存在个体差异，人机不协调，部分患者可存在给予CPAP治疗病情加重可能。综上，OSAHS与哮喘两种疾病密切相关，相互影响，相互加重，临床中应该重视两种疾病合并的诊治，避免漏诊，目前尚无关于OSAHS合并哮喘的明确指南，其相关性及治疗仍需进一步进行研究。
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