呼出气一氧化氮水平对于指导儿童哮喘治疗的意义
2017/03/15
背景：哮喘指南旨在指导医生为患者选择最佳治疗方案以减少患者的症状，改善或维持良好的肺功能并预防急性发作。哮喘指南的治疗原则是基于哮喘药物的升级或降低方案而制定的，即使用最小剂量达到患者健康最大化。呼出气一氧化氮（FeNO）是嗜酸粒细胞炎症的标志物，根据气道嗜酸性粒细胞水平调整哮喘的个体化治疗方案可以改善哮喘的转归（如控制指数）和/或减少急性发作。
目的：在儿童哮喘患者中，将根据呼出气一氧化氮（FeNO）而制定的个体化哮喘干预方案与其他方案（即根据临床症状---有或没有肺活量或峰流量，或哮喘指南而制定的方案）的治疗效果进行对比。
检索方法：我们检索从建库到2016年6月，the Cochrane Airways Group Specialised Register of Trials, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)，MEDLINE，Embase等数据库以及文献中涉及的参考文献。
筛选标准：所有在儿童哮喘患者中开展的将根据呼出气一氧化氮（FeNO）来调整哮喘干预方案与其他方案（即根据临床症状或哮喘指南（或两者）制定的方案）的治疗效果进行对比的随机对照研究。
数据搜集和分析：笔者根据预先确定的纳入标准来阅读搜索到的文献。两名作者各自筛选相关研究，评估研究质量并提取数据。笔者联系并获得了其中3个研究作者提供的更详细的信息。
结果：共纳入9篇文献，这些文献在很多方面存在差异，包括对哮喘急性发作的定义、FeNO的临界值（12ppb至30ppb）、FeNO调整治疗的方式和研究持续的时间（6~12个月）。1426名儿童被随机分组，其中1329名完成了研究。每项研究中受试者的纳入标准各不相同，但都诊断为哮喘。与对照组相比，FeNO组在研究期间发生1次及以上哮喘急性发作的患儿数量更低（OR：0.58,95％CI：0.45-0.75；8篇文献；1279名参与者）。在为期52周的研究期间内，需治疗并达到额外获益的临床转归（NNTB）的患者数量为9（95％CI：6-15）。在急性发作几率方面，两组之间无差异（MD：-0.37,95％CI：-0.8-0.06；4篇文献；736名参与者；I2=67％）。与对照组相比，FeNO组需要口服糖皮质激素治疗的儿童数量较少（OR：0.63,95％CI：0.48-0.83；7篇文献；1169名参与者；I2=0％）。因急性发作需要住院治疗的儿童数量在两组之间无显著差异（OR：0.75，95％CI：0.41-1.36；6篇文献；1110名参与者；I2=0％）。两组之间任意一项次要结果（如第一秒用力呼气量，FeNO水平，症状评分或最后就诊时吸入糖皮质激素的剂量）均无显著差异。纳入的研究中没有不良事件的发生。由于其中3篇研究未充分遵循盲法原则，因此具有较高的偏倚风险。但在亚组分析中排除这些研究后，比较两组之间的主要结果（急性发作）仍有显著的统计学差异。由于未遵循盲法原则、研究间的统计异质性及研究结果的不精确，该证据的质量分级从中度（对于“在研究期间发生1次及以上急性发作的参与者的数量”的结果）至非常低（对于“急性发作几率”的结果）。
结论：这篇更新的综述中包括了5篇新的文献，提示与根据指南调整治疗方案相比，根据FeNO调整药物治疗可以显著减少在研究期间发生1次及以上急性发作的患儿数量，但对日常的症状及吸入性糖皮质激素的剂量无影响。因此，根据FeNO指导儿童哮喘治疗可能对部分儿童是有益的，但它不能普遍运用于所有的哮喘儿童。我们需要进行进一步的RCT研究，研究应包括不同的哮喘严重程度，不同的初级保健和经济情况，并考虑不同的FeNO临界值。
文献来源：Petsky HL, Kew KM, Chang AB. Exhaled nitric oxide levels to guide treatment for children with asthma. Cochrane Database Syst Rev, 2016 Nov 9;11:CD011439
目的：在儿童哮喘患者中，将根据呼出气一氧化氮（FeNO）而制定的个体化哮喘干预方案与其他方案（即根据临床症状---有或没有肺活量或峰流量，或哮喘指南而制定的方案）的治疗效果进行对比。
检索方法：我们检索从建库到2016年6月，the Cochrane Airways Group Specialised Register of Trials, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)，MEDLINE，Embase等数据库以及文献中涉及的参考文献。
筛选标准：所有在儿童哮喘患者中开展的将根据呼出气一氧化氮（FeNO）来调整哮喘干预方案与其他方案（即根据临床症状或哮喘指南（或两者）制定的方案）的治疗效果进行对比的随机对照研究。
数据搜集和分析：笔者根据预先确定的纳入标准来阅读搜索到的文献。两名作者各自筛选相关研究，评估研究质量并提取数据。笔者联系并获得了其中3个研究作者提供的更详细的信息。
结果：共纳入9篇文献，这些文献在很多方面存在差异，包括对哮喘急性发作的定义、FeNO的临界值（12ppb至30ppb）、FeNO调整治疗的方式和研究持续的时间（6~12个月）。1426名儿童被随机分组，其中1329名完成了研究。每项研究中受试者的纳入标准各不相同，但都诊断为哮喘。与对照组相比，FeNO组在研究期间发生1次及以上哮喘急性发作的患儿数量更低（OR：0.58,95％CI：0.45-0.75；8篇文献；1279名参与者）。在为期52周的研究期间内，需治疗并达到额外获益的临床转归（NNTB）的患者数量为9（95％CI：6-15）。在急性发作几率方面，两组之间无差异（MD：-0.37,95％CI：-0.8-0.06；4篇文献；736名参与者；I2=67％）。与对照组相比，FeNO组需要口服糖皮质激素治疗的儿童数量较少（OR：0.63,95％CI：0.48-0.83；7篇文献；1169名参与者；I2=0％）。因急性发作需要住院治疗的儿童数量在两组之间无显著差异（OR：0.75，95％CI：0.41-1.36；6篇文献；1110名参与者；I2=0％）。两组之间任意一项次要结果（如第一秒用力呼气量，FeNO水平，症状评分或最后就诊时吸入糖皮质激素的剂量）均无显著差异。纳入的研究中没有不良事件的发生。由于其中3篇研究未充分遵循盲法原则，因此具有较高的偏倚风险。但在亚组分析中排除这些研究后，比较两组之间的主要结果（急性发作）仍有显著的统计学差异。由于未遵循盲法原则、研究间的统计异质性及研究结果的不精确，该证据的质量分级从中度（对于“在研究期间发生1次及以上急性发作的参与者的数量”的结果）至非常低（对于“急性发作几率”的结果）。
结论：这篇更新的综述中包括了5篇新的文献，提示与根据指南调整治疗方案相比，根据FeNO调整药物治疗可以显著减少在研究期间发生1次及以上急性发作的患儿数量，但对日常的症状及吸入性糖皮质激素的剂量无影响。因此，根据FeNO指导儿童哮喘治疗可能对部分儿童是有益的，但它不能普遍运用于所有的哮喘儿童。我们需要进行进一步的RCT研究，研究应包括不同的哮喘严重程度，不同的初级保健和经济情况，并考虑不同的FeNO临界值。
文献来源：Petsky HL, Kew KM, Chang AB. Exhaled nitric oxide levels to guide treatment for children with asthma. Cochrane Database Syst Rev, 2016 Nov 9;11:CD011439
（中国医科大学附属一院呼吸科 李文扬翻译 孔灵菲审校）
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