低剂量ICS可以降低轻度哮喘未来“重度哮喘事件”发生的风险
2017/01/20
背景及目的：低剂量吸入激素（ICS）治疗可有效降低哮喘急性发作和死亡率，根据以往的经验或一般共识，症状超过2天/周的患者才推荐使用ICS治疗，然而此标准尚缺乏有力证据。近期 O'Byrne教授进行了START研究的 post-hoc分析 ，探讨基于症状多少为截点而选择ICS治疗的可行性，这是基于基线患者的症状频率评估布地奈德和安慰剂对重度哮喘发作、肺功能和哮喘症状控制是否存在不同的反应。
方法：该研究为进行了3年的START研究的事后分析，此研究在32个国家中完成，患者每3个月来门诊就诊。将最近2年诊断为轻度哮喘且过去未规律使用激素的患者（4-66岁）随机分组：接受1次/天吸入布地奈德400 μg（年龄<11岁的患者吸入剂量为200 μg）组和安慰剂对照组。本研究主要观察终点：重度哮喘相关事件（住院，急诊或死亡）首次发生的时间以及应用支气管扩张剂后肺功能相对基线值的变化。并探讨与基线症状频率的相互关系，患者按照症状频率大于2天/周和不超过2天/周（即分为0-1天和1天以上-2天）分组。通过意向性治疗（intention to treat）进行分析（该原则强调只要参与了随机分配的病历，就纳入最后的结果分析）
结果：在7138位患者中（布地奈德组n=3577，安慰剂组n=3561），基线症状频率为0-1天/周的有2184例（31%），>1但≤2天/周的有1914例（27%），> 2天/周的有3040例（43%）。布地奈德和安慰剂组相比较，在症状频率亚组中重度哮喘相关事件首次发生的时间更长（基线症状频率在0-1天/周危险比0.54[95%可信区间0.34-0.86]，>1但≤2天/周0.60[0.39-0.93]，> 2天/周0.57[0.41-0.79]），随访3年使用支气管扩张剂后肺功能下降值亦更低（交互作用=0.32）。布地奈德和安慰剂组比较，需要口服或全身应用激素的重度哮喘发作患者减少（基线症状频率在0-1天/周危险比0.48[0.38-0.61]，>1但≤2天/周0.56[0.44-0.71]，> 2天/周0.66[0.55-0.80]，交互作用=0.11），使用支气管扩张剂之前肺功能更高，无症状天数更多（三组亚型均p<0.0001），与症状频率无交互作用（用支气管扩张剂前交互作用=0.43；无症状天数交互作用=0.53）。当按照任何一种指南标准区分持续性和间歇性哮喘发作，仍可得到上述类似结果。
结论：近期发生的轻度哮喘，1 次/天低剂量布地奈德可降低所有症状亚组重度哮喘相关事件的风险、减少肺功能下降和改善哮喘症状控制。因此，本研究并不支持ICS治疗仅局限于症状超过2天/周的哮喘患者，提示治疗轻度哮喘应当同时考虑降低风险和症状控制两方面。
START ( Inhaled Steroid Treatment As Regular Therapy in early asthma，早期哮喘常规吸入糖皮质激素进行治疗) 研究2005年1月发表在Ann Allergy Asthma Immunol，研究ICS获得了布地奈德（budesonide，Pulmicort，商品名普米克）为期3年的安全治疗数据。进一步肯定ICS用于哮喘长期治疗的良好耐受性。 START研究纳入的患者超过7000例，遍布32个国家，年龄跨度为5～66岁。中国大陆作为START研究的重要参与者，入选病例数达到全球的12%以上。
文献来源：Should recommendations about starting inhaled corticosteroid treatment for mild asthma be based onsymptom frequency:a post-hoc efficacy analysis of the START study.Lancet. 2016 Nov 29. pii: S0140-6736(16)31399-X. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31399-X. [Epub ahead of print]
（南方医科大学南方医院 王燕红 赵海金）
