老年人过敏性鼻炎的治疗（一）——抗组胺药的正确选择
2016/10/26
汤葳
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科 200025
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科 200025
过敏性鼻炎影响超过65岁人群的比例到达20%。这些人群最常见的室内致敏变应原有屋尘螨，蟑螂和毛绒宠物，事实上老年人大部分时间也是待在室内。一项研究表明老年人的生活质量明显低于年轻人。而且，过敏性鼻炎不仅损害睡眠质量，也能潜在改变认知功能，心理健康，糖代谢及内分泌功能。在给老年过敏性鼻炎患者任何治疗之前，有一些方面需要考虑：
1.收集一个完整的临床病史，包括所有的合并疾病（例如肾脏和/或肝脏功能损伤，哮喘，COPD….）；
2.任何药物治疗（慢性的，基于需求的….）不仅要考虑药物之间可能的作用，也要考虑依从性，一般处方的药物种类越多，依从性越低；
3.老年人往往对过敏性鼻炎症状的感知会比较差；而且过敏性鼻炎控制较差的话会加重慢性下气道疾病，尤其是哮喘和慢阻肺这两种在老年人非常常见的慢性气道疾病。而且作为离退休人员，药物的花费过高也会降低依从性； 以下对于过敏性鼻炎的常用药物在老年人中的安全性进行逐一介绍：
口服抗组胺药
抗组胺药临床上分为一代、二代。在老年患者中，推荐使用的第二代抗组胺药。第一代抗组胺药（即H1受体拮抗剂，如扑尔敏，酮替芬）能够通过作用于中枢神经系统的H1受体而产生镇静、焦虑和降低反应时间，这在老年人中更加的明显，这是因为它们不是选择性的只作用于H1受体。而且，它们潜在的副作用和相应机制为（1)作用于血清素受体，引起食欲和体重的增加；（2）作用于肾上腺素受体，诱发头晕、体位性低血压；（3）作用于毒蕈碱受体，引起口眼干燥、视力模糊、尿潴留、便秘、窦性心动过速；（4）作用于心脏离子通道，有利于QT间期延长和可能导致的多形性室性心律失常。
老年人往往也存在心脏疾病，因此他们也存在发生严重不良反应的风险。同样，前列腺肥大患者，膀胱颈梗阻或窄角型青光眼应避免第一代抗组胺药。不管怎样，老年人的药物治疗存在药代动力学方面的问题，需要精确的评估共患病和多药物治疗，这些都可能产生药物与药物的作用。应该慎重考虑在老年人中使用第一代H1受体拮抗剂，因为它们存在大量可能发生的药物不良反应。
第一代H1受体阻滞剂，但也有一些二代药物（氯雷他定，地氯雷他定，卢帕他定）是由肝细胞色素P450代谢的。一个受损肝功能或与P450细胞色素同步治疗（酮康唑、红霉素、柚子素…）可引起血浆浓度增加，恶化其副作用。优先推荐二代抗组胺药物的原因是它们有更好的安全性，因为它们能够特异性的作用于H1受体并且跨越血脑屏障能力非常的弱。它们还具有抗炎活性，通过抑制促炎性细胞因子和保证心脏安全性。第二代抗组胺药物有氯雷他定，非索非那定，咪唑斯汀，依巴斯汀，氮卓斯汀，西替利嗪、氯雷他定，西替利嗪，卢帕他定和比拉斯汀。关于这些药物的药代动力学特性，西替利嗪和盐酸非索非那定在排泄的尿液和粪便中几乎完全不变，而95%的比拉斯汀分别在尿液和粪便保留不变的比例达到28%和66%。此外，比拉斯汀不作用于肝细胞色素。由于这些原因，二代H1受体阻滞剂具有广泛的治疗指数，临床强烈推荐老年人使用。
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