基于呼出气一氧化氮（FENO）指导成人哮喘可以减少哮喘急性加重-Meta分析
2016/09/28
背景：哮喘指南旨在指导医师优化对患者的治疗，以最大程度减轻症状，改善或维持肺功能，预防急性发作。哮喘指南的原则是以哮喘药物升级或降级治疗为基础，应用最小剂量的药物达到最大程度的健康状况。哮喘维持治疗通常是减轻气道嗜酸性粒细胞炎症，根据气道嗜酸性粒细胞水平调整哮喘用药可能改善哮喘结局如控制指标和/或降低急性发作。呼出气一氧化氮（FeNO）是嗜酸性粒细胞炎症的一个指标，与其他嗜酸性粒细胞炎症指标（如诱导痰嗜酸性粒细胞数）相比，其优势是更易于检测。
目的：比较基于FeNO水平调整哮喘药物和基于临床症状（有/无肺功能或PEF）和/或哮喘指南管理哮喘对成人哮喘相关结局进行的影响。
检索方法：检索了Cochrane Airways Group Specialised Register of Trials，the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE数据库及其文章的参考文献。最后一次检索是在2016年6月进行的。
选择标准：比较基于FeNO水平调整哮喘药物与不用FeNO指导成人哮喘管理的所有RCT试验。
数据收集和分析：根据既定纳入标准对检索结果进行检查，由两位评审专家独立评估试验质量和提取数据。并联系了研究作者以进一步获取信息，其中收到四位的回复。
主要结果：我们纳入了七篇成人研究，这些研究有很多方法不同，包括急性发作的定义，用到的FeNO水平截点值（15-35 ppb），应用FeNO来调整药物的方法，以及研究时长（4-12个月）。1700个随机参与者，其中1546个完成了试验。参与者平均年龄28-54岁。每项研究中对参与者的纳入标准不尽相同，但是均被诊断为哮喘且需要哮喘药物治疗。荟萃分析表明，组间哮喘急性发作的主要结局具有显著差异，其中应用FeNO组占优势。基于FeNO组一次及以上哮喘急性发作的人数显著低于对照组（OR值为0.60，95%可信区间为0.43-0.84），需要治疗的人数获益超过52周的有12个（95%可信区间为8-32）。FeNO组的急性发作率亦显著低于对照组（比率为0.59，95%可信区间为0.45-0.77）。然而，组间急性发作需要住院（OR值为 0.14, 95%可信区间为0.01-2.67）或口服激素急救(OR值为 0.86, 95% 可信区间为0.50-1.48)的并无显著差异。组间次要结局（FEV1，FeNO水平，症状评分或首次随访时吸入激素剂量）均无显著差异。我们考虑纳入的三项研究盲法不充分将导致高风险偏倚。然而，当排除了这些研究后，组间主要结局（急性发作）仍然有统计学差异。基于缺乏盲法和统计学异质性，证据的等级质量有从中等（针对急性发作的结局）到非常低级（针对首次随访时吸入激素剂量的结局）。其中七分之六的研究是有企业支持的，但企业并未参与研究设计或数据分析。
结论：本综述纳入了最新的研究，其中包括了成人和儿童，研究表明基于FeNO水平（对比主要基于临床症状）来调整哮喘用药可降低哮喘急性发作次数，但不影响患者的日常临床症状、研究终末期FeNO水平以及吸入激素剂量。因此，这里并不推荐常规应用FeNO来帮助指导成人哮喘的治疗。本研究表明病人最主要的获益在于哮喘急性发作率降低，因此对频繁急性发作的成人哮喘，基于FENO管理可能是最有效的。另一方面，对不同严重程度的哮喘、贫困地区的少数民族以及考虑不同的FeNO水平截点值的随机对照试验是有必要的。
文献来源：Petsky HL, Kew KM, Turner C, Chang AB. Exhaled nitric oxide levels to guide treatment for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Sep 1;9:CD011440. [Epub ahead of print]
目的：比较基于FeNO水平调整哮喘药物和基于临床症状（有/无肺功能或PEF）和/或哮喘指南管理哮喘对成人哮喘相关结局进行的影响。
检索方法：检索了Cochrane Airways Group Specialised Register of Trials，the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE数据库及其文章的参考文献。最后一次检索是在2016年6月进行的。
选择标准：比较基于FeNO水平调整哮喘药物与不用FeNO指导成人哮喘管理的所有RCT试验。
数据收集和分析：根据既定纳入标准对检索结果进行检查，由两位评审专家独立评估试验质量和提取数据。并联系了研究作者以进一步获取信息，其中收到四位的回复。
主要结果：我们纳入了七篇成人研究，这些研究有很多方法不同，包括急性发作的定义，用到的FeNO水平截点值（15-35 ppb），应用FeNO来调整药物的方法，以及研究时长（4-12个月）。1700个随机参与者，其中1546个完成了试验。参与者平均年龄28-54岁。每项研究中对参与者的纳入标准不尽相同，但是均被诊断为哮喘且需要哮喘药物治疗。荟萃分析表明，组间哮喘急性发作的主要结局具有显著差异，其中应用FeNO组占优势。基于FeNO组一次及以上哮喘急性发作的人数显著低于对照组（OR值为0.60，95%可信区间为0.43-0.84），需要治疗的人数获益超过52周的有12个（95%可信区间为8-32）。FeNO组的急性发作率亦显著低于对照组（比率为0.59，95%可信区间为0.45-0.77）。然而，组间急性发作需要住院（OR值为 0.14, 95%可信区间为0.01-2.67）或口服激素急救(OR值为 0.86, 95% 可信区间为0.50-1.48)的并无显著差异。组间次要结局（FEV1，FeNO水平，症状评分或首次随访时吸入激素剂量）均无显著差异。我们考虑纳入的三项研究盲法不充分将导致高风险偏倚。然而，当排除了这些研究后，组间主要结局（急性发作）仍然有统计学差异。基于缺乏盲法和统计学异质性，证据的等级质量有从中等（针对急性发作的结局）到非常低级（针对首次随访时吸入激素剂量的结局）。其中七分之六的研究是有企业支持的，但企业并未参与研究设计或数据分析。
结论：本综述纳入了最新的研究，其中包括了成人和儿童，研究表明基于FeNO水平（对比主要基于临床症状）来调整哮喘用药可降低哮喘急性发作次数，但不影响患者的日常临床症状、研究终末期FeNO水平以及吸入激素剂量。因此，这里并不推荐常规应用FeNO来帮助指导成人哮喘的治疗。本研究表明病人最主要的获益在于哮喘急性发作率降低，因此对频繁急性发作的成人哮喘，基于FENO管理可能是最有效的。另一方面，对不同严重程度的哮喘、贫困地区的少数民族以及考虑不同的FeNO水平截点值的随机对照试验是有必要的。
文献来源：Petsky HL, Kew KM, Turner C, Chang AB. Exhaled nitric oxide levels to guide treatment for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Sep 1;9:CD011440. [Epub ahead of print]
（南方医科大学南方医院 王燕红 赵海金）
