成年患者之哮喘VS慢阻肺：勿被症状迷惑双眼
2015/09/06
李洪涛
中山大学附属第三医院呼吸内科 510630
中山大学附属第三医院呼吸内科 510630
张先生有哮喘病史和吸烟史20多年了，平时间断吸入药物如万托宁，爱全乐等治疗。近期胸闷到医院复诊，肺功能检查后，医生告知张先生不仅患有哮喘，而且还合并了慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺），出现“哮喘-慢阻肺重叠综合征(ACOS)”。张先生纳闷了，平常出现胸闷、喘鸣等症状后医生均告知哮喘所致，为什么这次变成了ACOS了呢？
实际上咳嗽、喘鸣和胸闷是哮喘的症状，也是慢阻肺的症状。若一位成年患者出现上述症状，不仅对患者，即使对医生而言，有时也很难分辨两者的异同。据报道，具有阻塞性气道疾病的老年人中，约50%具有哮喘和慢阻肺重叠特征，且随年龄增长此比例增加。
哮喘和慢阻肺是呼吸系统最常见的两种疾病，这两种疾病之间无论是病因、病理、临床表现等多个方面既有相同之处，又有不同之处，有时你中有我，我中有你，难分难解。比如张先生这样的成人哮喘患者合并慢性气流受限时，同时具有吸烟史和较长的病程，往往会出现不可逆的气流受限情况；在部分慢阻肺患者中也会存在对支气管舒张剂治疗反应良好，出现部分可逆的现象，即部分患者存在哮喘合并慢阻肺的现象。尽管这两类疾病定义明确，但是在气道阻塞性疾病的范围仍然难以完全区分，尤其是对吸烟的哮喘患者和治疗有效的慢阻肺患者。目前出现了一个新的名词：“哮喘-慢阻肺重叠综合征(ACOS)”。与单纯慢阻肺、哮喘患者相比，ACOS患者更容易发生急性加重，生命质量评分更低，肺功能指标下降更快，死亡率更高，医疗卫生资源消耗更大。
诊断这类疾病的第一步是判断患者是否已患有慢性气道疾病。这一步是以病史询问、体格检查为基础进行的。病史方面提示慢性气道疾病的临床特点包括：
(1) 慢性或复发性咳嗽、咳痰、呼吸困难或喘息,或反复性急性下呼吸道感染；
(2) 以往医生诊断过哮喘或慢阻肺病史；
(3) 曾使用吸入药物治疗史；
(4) 吸烟史；
(5) 职业危害暴露史。体格检查可正常，或者有哮鸣音和(或)湿罗音。
第二步：收集有利于哮喘或慢阻肺诊断的临床表现 ；比较有利于哮喘或慢阻肺诊断临床表现的数量，当具有相似数量的哮喘和慢阻肺临床表现时，可考虑ACOS的诊断。
第三步：肺功能检查是对慢性气道疾病患者进行评估的基本检查。支气管舒张剂FEV1与基线相比改善≥12%和400ml （即有明显的可逆性）。
第四步：若哮喘和慢阻肺之间鉴别诊断的证据均等（即ACOS)，最初的治疗是首先按照哮喘进行治疗。
这种认识是基于吸入激素在预防未控制哮喘患者发病甚至死亡方面有重要作用，那些表面上看起来似乎是轻微的症状(与轻至重度慢阻肺相比)，或提示可能具有危及生命发作的风险。ACOS的治疗其他包括：①停止吸烟、肺康复锻炼;②注射疫苗;③分别治疗哮喘和慢阻肺合并症。
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