哮喘联盟

    摘要
    前言：医源性库欣综合征（CS）由糖皮质激素所导致，若糖皮质激素联合其他药物可能促进CS的发生。目前已知，HIV感染的哮喘患者，可采用吸入氟替卡松联合包括利托那韦在内的抗逆转录病毒方案（cART）进行治疗。
    病例报道：作者报道一例HIV感染的埃塞俄比亚妇女，采用氟替卡松/沙美特罗治疗，同时使用联合替诺福韦、恩曲他滨与洛匹那韦/利托那韦的cART 方案治疗。7个月内，患者增重9 kg，伴色素沉着、轻度水中、皮纹显著腹部，且血压升高。血浆am和尿游离可的松水平确诊CS，氟替卡松停药。2个月后CS完全缓解。然而，频繁出现哮喘症状，需要采用皮质激素吸入（ICS）治疗，随后给予布地奈德/氟替卡松治疗。不久，重新出现CS症状。利托那韦剂量减半，但CS症状持续发展。布地奈德停药后，给予孟鲁司特治疗。库欣症候群症状数周内消失。
    讨论：皮质类固醇由细胞色素P450 3A4（CYP3A4）代谢。氟替卡松具有最长的糖皮质激素受体结合半衰期，其亲脂性是布地奈德的300倍。吸入氟替卡松能很大程度上抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴。利托那韦是加强的CYP3A4抑制剂，能抑制皮质类固醇的降解，增加其积聚。吸入布地奈德很少导致肾上腺抑制。库欣综合征诊断是临床一大挑战，由于临床表现与cART的副作用表现类似。采用皮质激素吸入或鼻内给药的患者，如联合cART治疗，出现医源性CS的几率显著增加。应该仔细对CS进行诊断并对其进行谨慎处理。

Kedem E, Shahar E, Hassoun G, Pollack S.
Institute of Clinical Immunology, Allergy and AIDS, Rambam Health Care Campus, Haifa, Israel.

Abstract
Introduction. Iatrogenic Cushing’s syndrome (CS) is caused by exposure to glucocorticoids and may be promoted by interaction with additional drugs. It is well known in asthmatic human immunodeficiency virus (HIV)-infected patients treated with inhaled fluticasone with ritonavir-containing antiretroviral regimen (cART). 
Case Report. The authors present an asthmatic HIV-infected Ethiopian woman, treated with fluticasone/salmeterol, commencing cART with tenofovir, emtricitabine, and lopinavir/ritonavir. During 7 months she gained 9 kg and hyperpigmentation, mild edema, marked abdominal striae, and increase in blood pressure were noted. Plasma am and urine free cortisol levels confirmed CS diagnosis and fluticasone was discontinued. Complete resolution of CS occurred within 2 months. However, frequent asthma symptoms required resumption of inhaled corticosteroid (ICS) treatment, and budesonide/formeterol was prescribed. Soon reemergence of symptomatic CS was noted. Ritonavir dose was halved, but CS symptoms continued to develop. Budesonide was stopped and montelukast initiated. Resolution of cushingoid symptoms was observed within weeks. 
Discussion. Corticosteroids are metabolized by cytochrome P450 3A4 (CYP3A4). Fluticasone has the longest glucocorticoid receptor-binding half-life and is 300 times more lipophilic than budesonide. Inhaled fluticasone possesses a high suppression rate of hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Ritonavir, a potent CYP3A4 inhibitor, may inhibit corticosteroid degradation and increase its accumulation. Inhaled budesonide is less likely to cause adrenal suppression. Diagnosing Cushing’s syndrome presents a clinical challenge due to similarities with clinical manifestations and side effects related to cART. In patients treated with inhaled or intranasal corticosteroids together with cART there may be a higher incidence of iatrogenic CS. CS should be looked for, and management considered carefully.