“基于气道炎症监测的哮喘治疗策略”——访四川大学华西医院刘春涛教授
2009/12/17
主持人：2006年修订的全球支气管哮喘防治创议（GINA）提出：评估哮喘控制、治疗以取得控制、监测以维持控制的三个循环步骤的管理理念，目前指南推荐的治疗策略，是临床上最适用的，但不一定是最理想的。近年来气道炎症的检测、评估受到特别的关注，并提出了炎症检测术的概念。今天，我们就“基于气道炎症监测的哮喘治疗策略”这样一个大家关注的主题对四川大学华西医院的刘春涛教授进行访谈。
刘春涛教授从事呼吸系统疾病临床诊治与基础研究二十余年，在支气管哮喘、COPD以及气道炎症的检测等方向上有较深的造诣，现为四川大学华西医院呼吸内科教授、博士研究生导师，担任华西医院普内科主任、《中国呼吸与危重监护杂志》总编辑、中华医学会哮喘学组成员、中国哮喘联盟四川省总干事、四川省医学会呼吸病专委会常务委员和哮喘学组组长。近年来公开发表的论著近102篇，主编主译学术专著5部，参编4部，完成多项部省级课题及呼吸系统药物临床试验项目。
主持人：刘教授，您好！欢迎来到中国哮喘联盟网站。
刘教授：各位网友大家好！
主持人：2006年GINA指出“哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘的控制”，那么什么是“哮喘控制”呢？
刘教授：多年以来我们在哮喘的管理当中一直采用“控制”的概念，这个概念在2006修订的GINA当中得到进一步的强化，并取代了以前推荐的三度四级的严重程度分级方法。衡量哮喘控制的指标包括几个方面：白天和晚上症状出现的频率，日常活动是否受限，是否需要缓解症状药物，肺功能，是否有急性发作。提出哮喘控制的理念，一方面强调哮喘作为一个慢性疾病，通过规范化治疗是可以达到并维持控制的，另一方面也有助于医生预测和判断哮喘患者对治疗的反应性。这个观念对临床工作有很大的指导，但全部采用的是临床指标，没有反映出哮喘作为气道炎症性疾病的本质特点，这和高血压、糖尿病等还是有一定的差距。
主持人：哮喘患者临床没有喘息的症状了也没有活动受限了，患者自己甚至有些医生认为该患者的“哮喘控制”了，就可以减少维持用药了。这样的做法正确的吗？为什么？
刘教授：大量的临床研究证实，通过现在的规范化治疗，在短期内取得哮喘控制并不困难，但哮喘是一个慢性疾病，更重要的是维持控制，因此GINA和我国的指南均强调必须在完全控制3个月之后才考虑降级治疗。因此不是临床症状一减轻一消失就可以减量，减量或停药最大的问题是哮喘复发。
主持人：临床上，有没有一种指标是最佳的判断减药的指标呢？
刘教授：目前在临床上指导哮喘药物降级治疗或减量的主要还是依靠临床指标，也就是评估哮喘控制水平。这是目前临床上广泛采用的也是最可行的方法，但并不是最理想的。如果在临床指标的基础上，结合气道炎症的指标，可能对准确判断降级治疗的时机、取得对气道炎症的最佳控制以降低远期风险如哮喘复发和急性发作，会有更大的帮助。
主持人：哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，目前用于判断气道炎症指标的检查方法有哪些？
刘教授：目前用于检测和评估哮喘气道炎症的方法大体上分为有创性和无创性，前者如纤支镜粘膜活检或肺泡灌洗以及外科手术切除，显然这些方法不可能用于哮喘的长期监测和随访。无创性气道炎症检测常用的方法包括气道反应性测定、诱导痰检测、呼出气冷凝液检测、呼出气一氧化氮测定以及血尿炎性指标的测定。
主持人：判断气道炎症指标的检查方法中哪些适合于临床推广或使用呢？
刘教授：上述无创性气道炎症检测术当中，通过激发试验测定气道炎症是一个成熟的标准化的技术，但只能间接反映气道炎症，最近有研究报道正常的患者，采用间接激发物组胺或甘露糖醇（mannitol）较目前临床上采用的乙酰甲胆碱能够更好地反映气道炎症。第二种方法是诱导痰嗜酸粒细胞计数，这种方法非常简单，非常便宜，但操作有些麻烦，且受操作者个人因素的影响比较大，不容易做到标准化。第三种方法是呼出气一氧化氮（FENO）测定，目前已有NIOX等设备可以测定FENO，结果稳定，操作方便，是值得今后推广的一种技术，缺点就是价格还比较贵。至于呼出气冷凝液测定、外周血炎性指标测定等，其检测方法和临床价值还需要进一步研究。
主持人：刘教授曾发表一篇文章，是“基于气道炎症监测的哮喘治疗策略”，这样一个治疗策略与“达到并维持哮喘的控制”的策略有什么不同？
刘教授：目前GINA推荐的哮喘治疗方案是以哮喘控制水平为基础的，关于哮喘控制水平的局限性我们前面已经谈到了。既然哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，控制性药物的基本药理作用是抑制气道炎症，为什么不能用一种更直接反映气道炎症的指标来指导哮喘的治疗呢？这也是提出“基于气道炎症监测的哮喘治疗策略”的出发点。这一治疗策略是在目前临床评估的基础上，结合气道炎症指标以指导什么时候需要控制性药物（主要是吸入性糖皮质激素），什么时候能够减量，什么时候能够撤药。这个策略的目的，一是为了维持更好的哮喘控制，减少远期的风险，另外一点，也是为了减少药物的负担。
主持人：刘教授您是否有“基于气道炎症监测的哮喘治疗策略”的临床研究，结果如何？
刘教授：从上个世纪90年代开始国外就开始了这方面的研究，如以气道反应性、诱导痰嗜酸粒细胞指导降级治疗，这几年更多的关注FENO是否能够帮助调整哮喘治疗。总体上这些研究的结果是非常不错的。我们在4年前完成了一项与气道反应性指导降级治疗并和固定剂量疗法以及标准降级治疗相比较的临床研究，发现根据气道反应性指标降低的情况决定联合治疗降级、改用单独吸入糖皮质激素或停药，患者的控制水平更好，复发的情况更少，与固定剂量相比药物的负担也明显的减少。最近我们正在进行一项以FENO指导哮喘治疗以减少哮喘未来风险的研究。
主持人：“基于气道炎症监测的哮喘治疗策略”是否可以在临床推广？未来的GINA是否会采用这样的治疗策略？
刘教授：目前国内外专家对基于气道炎症监测的哮喘治疗策略在理论上并没有疑问，问题在于实际操作性怎么样，技术的稳定性怎么样，费用怎么样。此外，采用这样的治疗策略，还需要临床医生付出更多的精力和时间，因此医生的认识也是一个问题。可以预期，哮喘治疗的下一个目标应当是更全面、更长远、更接近疾病本质的控制，因此GINA采用这样的治疗策略是情理之中的事。
主持人：在访谈结束之前，请刘教授向患者朋友、全国各地的医生和网友讲几句话。
刘教授：最近20年哮喘的治疗取得了巨大的进步，控制哮喘不再是一个梦想，我想大家应当和我一样抱有充分的信心。哮喘的治疗是一个长期的任务，需要我们持之以恒、坚持不懈。同时，现代医学的进步也会为哮喘患者提供更好的更新的更加个体化和人性化的治疗，希望和广大医生、哮喘患者共同努力！
主持人：再次感谢刘春涛教授来到专家访谈栏目，谢谢！（鼓掌……）
（苏楠 整理）
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