第一届中国咳嗽论坛会议纪要
2007/12/04
2007年8月25日，第一届中国咳嗽论坛在广州市番禺顺利召开，本次会议由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组及中国哮喘联盟、中华结核和呼吸杂志共同主办，惠氏制药有限公司协办。参加会议代表不仅有来自全国各省市呼吸学界的专家，同时还有儿科、耳鼻喉科、消化内科等慢性咳嗽相关学科的专家。
大会由林江涛教授主持，首先由中华医学会会长、中国工程院院士钟南山教授致开幕词，并作了“咳嗽指南与实践的差距”的主题发言，回顾了中国咳嗽指南制定的历史、特点，然后提出了中国咳嗽诊治工作将来发展的方向。国内慢性咳嗽被大量误诊误治，慢性咳嗽对人们的工作、学习和生活造成严重的影响是促使中国《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》（以下简称中国咳嗽指南）制定的主要原因，另外欧美、日本咳嗽指南的相续制定，国内慢性咳嗽诊治工作的开展，亦为中国咳嗽指南的制定奠定了良好的基础。中国咳嗽指南从2004年起草到2005年11月正式发布历时1年的时间，期间多次专家讨论与征求意见。中国咳嗽指南体现了慢性咳嗽的最新进展，首次明确将嗜酸细胞性支气管炎（EB）列入慢性咳嗽的常见病因，诱导痰检查纳入慢性咳嗽病因诊断程序作为常规检查；同时反映了国内的病因特点，将支气管内膜结核列入慢性咳嗽的病因；提出了除24h食管pH值监测的其他几条诊断GERC的线索；另外重点突出，注重临床应用，以流程图形式显示慢性咳嗽的诊断思路，增强了可操作性。中国咳嗽指南发布以来，受到了广大临床医生的欢迎，对指导国内咳嗽的诊断与治疗起到了重要作用，有关慢性咳嗽的论文逐年增多。钟院士指出，为了进一步完善中国咳嗽指南，还有很多工作要做。
中国地域辽阔，各地气候、环境与饮食习惯差异较大，由此可能造成慢性咳嗽病因的差异，这有待于全国其它地区开展慢性咳嗽的病因流行病学研究。诱导痰细胞学检查是诊断EB的关键技术，但目前开展的医院不多，希望更多的单位开展这方面的检查。制定适合基层医院应用的经验治疗案。儿童慢性咳嗽病因与成人相比，具有不同的特点，但目前研究资料不多，应进一步加强儿童慢性咳嗽病因的研究。嗜酸细胞性支气管炎提出的历史不长，与支气管哮喘相比具有相同点，亦有不同点，深入研究两者的关系及发病机制具有重要意义。在咳嗽治疗方面，钟院士特别提及目前市场上有些镇咳合剂含有成瘾性可待因等成分，导致一些中学生成瘾的现象。慢性咳嗽多数与感染无关，但普遍存在抗生素滥用现象。中医中药对慢性咳嗽的治疗具有悠久的历史，目前各种方剂繁多，但多缺乏循证医学的依据，临床应用指征不明确，希望加强中医中药对慢性咳嗽治疗的研究，筛选出疗效确切的中药组方。通过上述工作，为进一步完善与修订中国咳嗽诊治指南奠定基础。
中国地域辽阔，各地气候、环境与饮食习惯差异较大，由此可能造成慢性咳嗽病因的差异，这有待于全国其它地区开展慢性咳嗽的病因流行病学研究。诱导痰细胞学检查是诊断EB的关键技术，但目前开展的医院不多，希望更多的单位开展这方面的检查。制定适合基层医院应用的经验治疗案。儿童慢性咳嗽病因与成人相比，具有不同的特点，但目前研究资料不多，应进一步加强儿童慢性咳嗽病因的研究。嗜酸细胞性支气管炎提出的历史不长，与支气管哮喘相比具有相同点，亦有不同点，深入研究两者的关系及发病机制具有重要意义。在咳嗽治疗方面，钟院士特别提及目前市场上有些镇咳合剂含有成瘾性可待因等成分，导致一些中学生成瘾的现象。慢性咳嗽多数与感染无关，但普遍存在抗生素滥用现象。中医中药对慢性咳嗽的治疗具有悠久的历史，目前各种方剂繁多，但多缺乏循证医学的依据，临床应用指征不明确，希望加强中医中药对慢性咳嗽治疗的研究，筛选出疗效确切的中药组方。通过上述工作，为进一步完善与修订中国咳嗽诊治指南奠定基础。
广州呼吸疾病研究所赖克方教授的中心发言题目为“中国《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》-回顾与展望”，对中国的咳嗽指南进行了解读，并比较了欧美、日本咳嗽指南的不同特点。2005年发布的中国咳嗽指南总共包含了7个章节及3个附件：
1、咳嗽的分类和原因。
2、病史与辅助检查。
3、急性咳嗽的诊断与治疗。
4、常见慢性咳嗽病因的诊治。
5、其它慢性咳嗽病因的诊治。
1、咳嗽的分类和原因。
2、病史与辅助检查。
3、急性咳嗽的诊断与治疗。
4、常见慢性咳嗽病因的诊治。
5、其它慢性咳嗽病因的诊治。
6、慢性咳嗽病因诊断程序。
7、常用止咳药物。附件主要介绍了诱导痰细胞学检查、咳嗽激发试验、24h食管pH值监测。
7、常用止咳药物。附件主要介绍了诱导痰细胞学检查、咳嗽激发试验、24h食管pH值监测。
与美国咳嗽指南相比，中国咳嗽指南的显著特点是短小精悍，包括了急性咳嗽与慢性咳嗽、常见病因与少见病因、病因诊断程序等基本内容，发病机制方面基本上没有涉及。为便于临床医生应用，常见咳嗽病因均提出了明确的诊断标准，这也是与欧美咳嗽指南的不同点。1998年美国咳嗽指南将病程≧3～8周者称为慢性咳嗽。中国咳嗽指南明确将咳嗽分为急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3～8周）、慢性咳嗽（≧8周）。欧洲与日本对慢性咳嗽的定义与中国类似。2006年第二版美国指南对咳嗽的分类亦进行了相关的更改，因此对咳嗽的分类全球已趋向统一。1998年美国咳嗽指南提出普通感冒、急性鼻窦炎等是急性咳嗽的常见病因，中国咳嗽指南增加了急性支气管炎作为急性咳嗽的常见病因。对于普通感冒，指南推荐第一代抗组胺药加减充血剂，或联合使用非依赖性中枢镇咳药。
慢性咳嗽病因诊治是中国咳嗽指南的重点，此部分的前言首先强调了明确病因是治疗成功的关键，多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗，咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素。1998年美国咳嗽指南及2004年欧洲咳嗽指南均将支气管哮喘、鼻后滴流综合征（PNDs）、胃食管反流性咳嗽（GER）列为慢性咳嗽的常见病因。中国咳嗽指南根据近年来国内外的研究结果，将EB明确列为慢性咳嗽的常见病因。2006年第二版美国咳嗽指南亦将EB列为慢性咳嗽的常见病因。在美国指南中将EB称为非哮喘型嗜酸细胞性支气管炎（nonasthmatic eosinophilic bronchitis，NAEB）。在日本的咳嗽指南中，没有EB的概念，但其变应性咳嗽（AC）的定义实际上包含了EB。
中国咳嗽指南CVA的诊断标准为：
（1）慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽；
（2）支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％；
（3）支气管扩张剂、糖皮质激素有效；
（4）排除其它原因引起的慢性咳嗽。
另外还把咳嗽敏感性不增高亦作为一条标准。此标准可能过于绝对化，根据我们国内的研究，CVA亦有部分患者咳嗽敏感性增高。欧洲咳嗽指南和美国咳嗽指南中CVA诊断无具体的标准，提出气道高应性阳性不一定就是CVA，强调只有经过特异性抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA。美国咳嗽指南认为气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘，这一点值得商榷，因为临床上CVA气道反应性假阴性并不罕见。中国咳嗽指南认为CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同，大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β2激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。
（1）慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽；
（2）支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％；
（3）支气管扩张剂、糖皮质激素有效；
（4）排除其它原因引起的慢性咳嗽。
另外还把咳嗽敏感性不增高亦作为一条标准。此标准可能过于绝对化，根据我们国内的研究，CVA亦有部分患者咳嗽敏感性增高。欧洲咳嗽指南和美国咳嗽指南中CVA诊断无具体的标准，提出气道高应性阳性不一定就是CVA，强调只有经过特异性抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA。美国咳嗽指南认为气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘，这一点值得商榷，因为临床上CVA气道反应性假阴性并不罕见。中国咳嗽指南认为CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同，大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β2激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。
PNDs涉及多种基础疾病，诊断标准较为复杂，主要包括慢性咳嗽和相关基础疾病病史，鼻后滴流的症状和体征，以及治疗反应。非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、普通感冒等原因引起的PNDS的治疗：首选第一代抗组胺药+减充血剂；变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素、也可选择口服或吸入第二代抗组胺药、酮替芬等其它抗过敏药或短期口服激素；对于慢性鼻窦炎，应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周，同时还需联合第一代抗组胺剂、鼻用减充血剂、鼻吸入糖皮质激素及促纤毛运动药物，以加强鼻腔分泌物的引流。
关于PNDs的诊断术语一直未被普遍接受，2006年美国咳嗽指南舍弃了PNDs的诊断术语，改为上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）。浙江大学第二附属医院沈华洁教授作了关于“UACS和咳嗽的一体化治疗方案”的专题发言，指出UACS在慢性咳嗽的病因中占重要地位，目前尚无法明确上呼吸道疾病导致的咳嗽是由鼻后滴流、直接刺激或神经反射引起。正常人呼吸道每天有500ml粘液分泌，即使分泌稍有增加亦有可能引起鼻后滴流现象，但不一定会导致咳嗽。UACS发病机制并不清楚，且范围很广，急性咳嗽、亚急性咳嗽、慢性咳嗽均包括在内。有专家提出应将其定义进一步明确。亦有专家提出诊断术语PNDs有其优点，建议保留。
由于感冒是急性UACS的最常见原因，所以普通感冒咳嗽应针对UACS进行治疗。临床上首选第一代抗组胺药联合伪麻黄碱（A/D）治疗，咳嗽明显者选用中枢性镇咳药。继发于各种慢性鼻炎/鼻窦炎的UACS是慢性咳嗽R的常见病因。由于慢性UACS症状和体征无特异性，因此美国咳嗽指南推荐，如果病因明确可以针对基础疾病进行特异性治疗，而无明确病因患者，在采取广泛的诊断措施前，临床医师应首先给予口服A/D进行UACS诊断性治疗，如果经过治疗咳嗽得到缓解，则可确定病因诊断。
中国咳嗽指南EB的诊断标准中，痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥3%为关键的诊断标准。治疗通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20 mg，持续3～7 d。很多EB患者病程在10年以上，却未发展成为典型哮喘，因此很多专家教授认为EB、CVA、典型哮喘并非同一疾病，EB也不是哮喘的前奏，他们存在不同的发病机制。
胃食管反流性咳嗽（GERC）的咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。诊断标准：
（1）慢性咳嗽时间8周以上；
（2）食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75%；
（3）通过病史和相关检查，排除CVA、EB等疾病；
（4）抗返流治疗有效。
治疗包括：
（1）调整生活方式；
（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂；
（3）促胃动力药：如多潘立酮等；
（4）治疗胃十二指肠基础疾病伴幽门螺杆菌感染者。强调内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。
（1）慢性咳嗽时间8周以上；
（2）食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75%；
（3）通过病史和相关检查，排除CVA、EB等疾病；
（4）抗返流治疗有效。
治疗包括：
（1）调整生活方式；
（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂；
（3）促胃动力药：如多潘立酮等；
（4）治疗胃十二指肠基础疾病伴幽门螺杆菌感染者。强调内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。
中国咳嗽指南的第五部分是慢性咳嗽的其它病因，包括慢性支气管炎、支气管扩张、AC、感冒后咳嗽、支气管内膜结核、ACEI性咳嗽、心理性咳嗽。还有更多的少见或罕见咳嗽病因，限于编幅的关系，中国咳嗽指南没有涉及。在社区的流行病学调查中，慢性支气管炎是一种常见疾病，但在专家门诊的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎比例并不高（约5%），国内外研究结果基本相同。究其原因可能是慢性支气管炎的咳嗽症状较轻，另外随着我们对慢性咳嗽病因认识的深入，发现原来诊为慢性支气管炎的咳嗽病因实际上并不是慢性支气管炎，有相当部分的其他病因的慢性咳嗽被误诊为慢性支气管炎，这样也导致人们认识上的误区。目前日本对慢性支气管炎的定义为与吸烟或环境有关，通常伴有肺功能的改变。而国内尚无明确定义，因此一些无明确病因的咳嗽容易被扣上慢性支气管炎的帽子。变应性咳嗽并不少见，但其发病本质及病理生理变化尚不明确。中国咳嗽指南提出了几条诊断标准，这些指标准还有待于临床上进一步的验证。在中国咳嗽指南未提出明确的感冒后咳嗽的诊断标准，日本咳嗽指南提出了5条诊断标准，除了病史外，基本上是排除性标准。本病有自限性，对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。支气管内膜结核在中国并不少见，有些患者以咳嗽为惟一症状，没有肺结核的表现，临床上容易误诊，因此中国咳嗽指南首次对支气管内膜结核的诊断作了介绍。支气管内膜结核只是临床上习惯用法，严格来说应称为支气管结核更为准确一些。
有专家提出慢性喉咽炎亦是慢性咳嗽的常见病因。对此钟南山院士认为多数慢性咳嗽患者合并有原发或继发慢性咽喉炎，，临床上常有咽喉发痒、不适等症状，而这些患者的咳嗽病因并不是慢性咽喉炎所致。同时慢性咳嗽本身即可导致继发咽部充血、红肿。但虽然慢性咽喉炎是常见疾病。另外慢性咽喉炎临床表现并没有特异性。因此，虽然慢性咽喉炎是一常见疾病，但其在慢性咳嗽病因中的地位不能过于强调。
关于变应性咳嗽（atopic cough，AC）的定义及与EB的关系亦是会上专家讨论的内容。AC最早由日本提出，按其定义应包括了嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）在内。目前AC缺乏比较特异的诊断指标，但临床上确实存在这类疾病，对其发病本质及病理生理特征有待进一步研究。AC的诊断标准中有一条为抗组胺药物治疗有效，因此AC可能还包括了部分PNDs，因为根据美国指南，抗组胺药物治疗有效的咳嗽首先考虑PNDs。
临床部分肺叶或肿瘤切除术后咳嗽剧烈，而其各项化验检查结果均无异常，这种情况常见于胸外科肺叶切除术后患者，原因不清，考虑可能继发于气管插管、手术、药物等对神经末梢的刺激，也有部分患者在纤支镜检查时发现残断有线头、肉芽组织增生或者真菌感染，清除后咳嗽缓解。部分教授建议慢性咳嗽病因中将支气管肺癌列入，早期支气管肺癌，特别是中央型常表现为现刺激性咳嗽。
王辰教授认为咳嗽只是症状，咳嗽指南的名称有待商榷，建议改名《咳嗽的鉴别诊断和处理指南》或《慢性咳嗽的处理指南》。钟南山院士认为慢性咳嗽是症状而非疾病名称，体现的是一种诊断思路，如同发热待诊的思考逻辑一样。
(赖克方 林江涛 整理)
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