咳嗽可以是哮喘的主要表现
2007/03/09
李靖 钟南山
广州呼吸疾病研究所 510120
广州呼吸疾病研究所 510120
在门诊常常遇到一些反复咳嗽两个月甚至半年以上的患者，在当地及其他医院拟诊为上呼吸道感染或气管支气管炎，轮番使用抗生素、化痰止咳药治疗均无效果。患者来到专科门诊后在进行详细询问病史及临床特征、认真体格检查及实验室特殊检查，被诊断为支气管哮喘，给予治疗哮喘的药物，有些患者仅一次服药，连续几个月的咳嗽便有显著改善。
咳嗽性哮喘，又称咳嗽变异性哮喘，是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。在支气管哮喘开始发病时，大约有5～6%是以持续性咳嗽为主要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，此时往往被误诊为支气管炎。近年来这一问题引起了国内外许多专家的注意，并发现在引起慢性咳嗽的单一原因中，哮喘占24%，居第二位，而28%的哮喘患者则以咳嗽为唯一临床症状。咳嗽性哮喘的病因很复杂，主要是由于气道慢性非特异性炎症使支气管粘膜肿胀、某些致病因子刺激气道上皮下的咳嗽受体引起的。有专家指出咳嗽性哮喘主要是大气道狭窄，由于大气道咳嗽受体极丰富，故表现以咳嗽为主，而典型支气管哮喘因炎症既作用于大气道，又作用于周围气道，从而除产生咳嗽外，尚出现喘息及呼吸困难。哮喘患者由于存在持续的气道炎症，支气管上皮表面受损，使气道对于各种刺激的敏感性增高，故可引起顽固性的咳嗽；咳嗽性哮喘的临床表现主要是长期顽固性干咳，有些患者甚至在咳嗽时出现尿失禁；夜间或凌晨咳嗽往往加剧，致使患者不能入睡；在闻到刺激性的气味、运动、吸入冷空气或上呼吸道感染后咳嗽亦可被诱发或加剧；一般的止咳化痰药和抗生素治疗无效；大多数有较明显的家族过敏史或其他部位的过敏性疾病史，如过敏性鼻炎、湿疹等。所以在遇到仅主诉为长期咳嗽（时间大于2周）的患者时，应当考虑到哮喘的可能，在问清病史、体检后结合以下方法可以确诊：
1. 若患者就诊时测定的第一秒用力肺活量（FEV1）或最高呼气峰流速（PEF）低于正常值的70%，可令其吸入支气管扩张剂，如2%沙丁胺醇200mg，5、10及15分钟后复测上述指标，如其改善率>=15%，可确诊本病。
2. 如果患者就诊时FEV1 及PEF>=70%正常预计值，可进行组胺或乙酰甲胆碱的支气管激发试验，若在吸入最高浓度前FEV1及 PEF的下降率>=20%，亦可诊断本病。
3. 连续三天测定24小时内PEF昼夜变化率（PEFR），是诊断这类支气管哮喘简单而有效的筛选方法，若PEFR>=15%，可确诊本病。
4. 试验治疗 对于可疑患者，可以试用支气管扩张剂，包括β2受体兴奋剂、茶碱类，如咳嗽明显减轻或消失，则支持支气管哮喘的诊断；如疗效不显著，可改用强的松（20～40mg/日），多数咳嗽性哮喘可在1周内症状明显缓解，少数患者需治疗两周才见效。由于哮喘是许多疾病的一种非特异性症状，临床上进行确诊时必须详细询问病史、全面查体、做胸部X线、心电图、纤维支气管镜及一些特殊检查以除外一些可以引起慢性、顽固性咳嗽的其他疾病。
顽固性咳嗽常常是早期哮喘的一种表现形式，可能发展为典型的支气管哮喘，故应及早诊断并进行治疗。由于其本质同典型哮喘一样，是因变应原或其它诱因引起的气道慢性非特异性炎症，以及在此基础上形成的气道高反应性和顽固性咳嗽，故治疗原则和典型哮喘一样，主要应用支气管扩张剂，口服茶碱类药物或/和β2受体兴奋剂。一些抗变态反应及稳定肥大细胞的药物如酮替芬、氯雷他定也可以收到良好的效果。这些药物若不显效，可考虑应用皮质类固醇类药物，加用二丙酸培氯米松气雾剂或口服强的松等。咳嗽性哮喘的预后是，大约1/3～1/2咳嗽性哮喘患者会发展为典型的支气管哮喘，也有少数患者咳嗽逐步自行缓解。在儿童，咳嗽可能只是哮喘的唯一临床表现，而缺乏早期适当的治疗，往往会发展成更严重的哮喘状态。
咳嗽性哮喘，又称咳嗽变异性哮喘，是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。在支气管哮喘开始发病时，大约有5～6%是以持续性咳嗽为主要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，此时往往被误诊为支气管炎。近年来这一问题引起了国内外许多专家的注意，并发现在引起慢性咳嗽的单一原因中，哮喘占24%，居第二位，而28%的哮喘患者则以咳嗽为唯一临床症状。咳嗽性哮喘的病因很复杂，主要是由于气道慢性非特异性炎症使支气管粘膜肿胀、某些致病因子刺激气道上皮下的咳嗽受体引起的。有专家指出咳嗽性哮喘主要是大气道狭窄，由于大气道咳嗽受体极丰富，故表现以咳嗽为主，而典型支气管哮喘因炎症既作用于大气道，又作用于周围气道，从而除产生咳嗽外，尚出现喘息及呼吸困难。哮喘患者由于存在持续的气道炎症，支气管上皮表面受损，使气道对于各种刺激的敏感性增高，故可引起顽固性的咳嗽；咳嗽性哮喘的临床表现主要是长期顽固性干咳，有些患者甚至在咳嗽时出现尿失禁；夜间或凌晨咳嗽往往加剧，致使患者不能入睡；在闻到刺激性的气味、运动、吸入冷空气或上呼吸道感染后咳嗽亦可被诱发或加剧；一般的止咳化痰药和抗生素治疗无效；大多数有较明显的家族过敏史或其他部位的过敏性疾病史，如过敏性鼻炎、湿疹等。所以在遇到仅主诉为长期咳嗽（时间大于2周）的患者时，应当考虑到哮喘的可能，在问清病史、体检后结合以下方法可以确诊：
1. 若患者就诊时测定的第一秒用力肺活量（FEV1）或最高呼气峰流速（PEF）低于正常值的70%，可令其吸入支气管扩张剂，如2%沙丁胺醇200mg，5、10及15分钟后复测上述指标，如其改善率>=15%，可确诊本病。
2. 如果患者就诊时FEV1 及PEF>=70%正常预计值，可进行组胺或乙酰甲胆碱的支气管激发试验，若在吸入最高浓度前FEV1及 PEF的下降率>=20%，亦可诊断本病。
3. 连续三天测定24小时内PEF昼夜变化率（PEFR），是诊断这类支气管哮喘简单而有效的筛选方法，若PEFR>=15%，可确诊本病。
4. 试验治疗 对于可疑患者，可以试用支气管扩张剂，包括β2受体兴奋剂、茶碱类，如咳嗽明显减轻或消失，则支持支气管哮喘的诊断；如疗效不显著，可改用强的松（20～40mg/日），多数咳嗽性哮喘可在1周内症状明显缓解，少数患者需治疗两周才见效。由于哮喘是许多疾病的一种非特异性症状，临床上进行确诊时必须详细询问病史、全面查体、做胸部X线、心电图、纤维支气管镜及一些特殊检查以除外一些可以引起慢性、顽固性咳嗽的其他疾病。
顽固性咳嗽常常是早期哮喘的一种表现形式，可能发展为典型的支气管哮喘，故应及早诊断并进行治疗。由于其本质同典型哮喘一样，是因变应原或其它诱因引起的气道慢性非特异性炎症，以及在此基础上形成的气道高反应性和顽固性咳嗽，故治疗原则和典型哮喘一样，主要应用支气管扩张剂，口服茶碱类药物或/和β2受体兴奋剂。一些抗变态反应及稳定肥大细胞的药物如酮替芬、氯雷他定也可以收到良好的效果。这些药物若不显效，可考虑应用皮质类固醇类药物，加用二丙酸培氯米松气雾剂或口服强的松等。咳嗽性哮喘的预后是，大约1/3～1/2咳嗽性哮喘患者会发展为典型的支气管哮喘，也有少数患者咳嗽逐步自行缓解。在儿童，咳嗽可能只是哮喘的唯一临床表现，而缺乏早期适当的治疗，往往会发展成更严重的哮喘状态。
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