2025 GINA指南哮喘诊断标准变更：从“气流受限”到“气流可变性”的临床意义
2025/05/31
作为呼吸病学领域最具权威性的指导文件之一，全球哮喘防治倡议（GINA）的每一次更新都对全球哮喘诊疗实践产生深远影响。2025年GINA指南[1]对哮喘诊断标准的修订，尤其是将“可变性呼气气流受限（variable expiratory airflow limitation）”调整为“可变性呼气气流（variable expiratory airflow）”，看似术语的微调，实则反映了对哮喘疾病本质认识的深化和临床诊断思维的革新。本文将从术语变更的背景、科学依据、临床实践影响及潜在挑战四个方面进行系统评述。
一、术语变更的背景与核心理念
1. 历史诊断标准的局限性
既往GINA指南将“可变性呼气气流受限”列为哮喘的核心诊断特征之一，要求通过以下任一项检测证实：
- 支气管舒张试验阳性（FEV1增加≥12%且绝对值≥200 mL）；
- 呼气峰流速（PEF）变异率（日间或周间变异率>10%）；
- 支气管激发试验阳性（如采用APS法时乙酰甲胆碱激发试验，PD20<2.5 mg）。
然而，这一标准在临床实践中引发两大困惑：
① 术语矛盾性：哮喘的特点是“气流可变性”，但“受限”一词易被误解为“持续存在阻塞”，而实际上哮喘患者的气流受限常呈间歇性；
②认知模糊：部分临床医师错误认为“必须当场检测到气流受限才能诊断哮喘”，导致轻症或缓解期患者被漏诊。
2. 2025指南的革新点
新版指南明确：
- 删除“受限（limitation）”，保留“可变性气流（variable airflow）”，强调哮喘的核心是“气流随时间或治疗的变化性”，而非“持续性阻塞”；
- 重申诊断标准：哮喘的诊断需结合“症状模式”与“可变性气流证据”，但后者无需在单次就诊中强制检出（如缓解期肺功能可正常）。
范例：一名典型症状（夜间咳嗽、运动后喘息）患者，即使当前FEV1变异率正常，若既往有支气管舒张或激发试验阳性记录，仍可诊断哮喘。
二、术语变更的科学依据
1. 哮喘病理生理的再认识
哮喘的异质性研究（如U-BIOPRED队列）表明：
- 气道炎症与重构的动态性：气道平滑肌收缩、黏膜水肿和黏液栓的形成具有可逆性，导致气流受限呈“发作-缓解交替”模式[2]；
- 小气道病变的早期角色：肺功能（大气道指标FEV1）可能正常，但小气道功能指标（如FEF25%～75%、R5-R20）已出现异常，此时“受限”一词不适用[3, 4]。
2. 临床流行病学数据支持
- TENOR研究[5]：约30%哮喘患者基线肺功能正常，但存在显著的气流可变性（如季节性PEF波动）；
- 现实世界中：依赖“当场气流受限”标准可能会导致超过25%的轻中度哮喘漏诊（尤其儿童和老年人群）。
三、对临床实践的影响
1. 诊断流程的优化
新版标准推动诊断从“静态截断值”向“动态评估”转变：
典型案例：
一名35岁女性，反复气喘2年，近期无症状，肺功能正常。旧标准可能漏诊，但新标准下：
- 追问病史发现2年前急诊记录显示支气管舒张试验阳性（FEV1%增加15%，绝对值增加350ml）；
- FeNO 45 ppb提示气道2型炎症；
- 诊断：哮喘（无需重复支气管舒张试验）。
2. 技术应用的扩展
- 家庭监测工具：PEF仪、便携式肺功能设备价值提升，用于捕捉日常气流变异；
- 小气道功能评估：FEF25%～75%或强迫振荡技术（IOS）成为补充手段，尤其针对“肺功能正常”的疑似患者。
四、潜在挑战与争议
1. 基层医疗的实施难度
- 资源限制：家庭PEF监测在低收入地区难以普及，仍依赖单次肺功能检测；
- 医师认知：需培训基层医生理解“可变性”的多元表现（如症状波动、治疗反应）。
2. 过度诊断风险
- 非哮喘性疾病的气流可变性：如声带功能障碍（VCD）、胃食管反流（GERD）也可能导致PEF变异，需严格鉴别；
- 儿童群体：病毒性支气管炎患儿可能出现一过性气流变化，需长期随访确认。
应对策略：
- 联合多指标（如FeNO≥50 ppb + 血EOS≥300/μL）提高特异性；
- 对不确定病例采用“诊断性治疗”（ICS试验性治疗4-8周评估反应）。
五、总结与展望
2025年GINA指南对哮喘诊断标准的术语调整，绝非简单的文字游戏，而是基于疾病本质和临床需求的精准修订：
1. 理念上：从“寻找阻塞”转向“捕捉可变性”，更符合哮喘的动态病理特征；
2. 实践上：降低对单次肺功能的依赖，减少漏诊，尤其利于轻症和儿童患者；
3. 技术上：推动家庭监测和小气道评估的普及。
未来方向：
- 生物标志物组合：如炎症指标FENO，血或痰嗜酸粒细胞、呼出气冷凝物（EBC）中的炎症介质联合肺功能可变性；
- 数字化健康：人工智能分析长期PEF波动模式，辅助诊断。
作为临床医师，我们需既领会新标准的精髓，又警惕其潜在“陷阱”，最终尽力实现“不放过一例真哮喘，不误诊一例假哮喘”的目标。这一变更再次印证了哮喘管理的核心原则：以患者为中心，以证据为基础，以个体化为灵魂。
References:
[1]. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2025.
[2]. Liegeois, M.A., et al., Cellular and molecular features of asthma mucus plugs provide clues about their formation and persistence. J Clin Invest, 2025. 135（6）
[3]. van den Bosch, W.B., A.L. James and H. Tiddens, Structure and function of small airways in asthma patients revisited. Eur Respir Rev, 2021. 30(159).
[4]. Bao, W., et al., Small-Airway Function Variables in Spirometry, Fractional Exhaled Nitric Oxide, and Circulating Eosinophils Predicted Airway Hyperresponsiveness in Patients with Mild Asthma. J Asthma Allergy, 2021. 14: p. 415-426.
[5]. Osborne, M. and M. Deffebach, The epidemiology and natural history of asthma: Outcomes and Treatment Regimens (TENOR) study. Ann Allergy Asthma Immunol, 2004. 92(1): p. 3-4.
一、术语变更的背景与核心理念
1. 历史诊断标准的局限性
既往GINA指南将“可变性呼气气流受限”列为哮喘的核心诊断特征之一，要求通过以下任一项检测证实：
- 支气管舒张试验阳性（FEV1增加≥12%且绝对值≥200 mL）；
- 呼气峰流速（PEF）变异率（日间或周间变异率>10%）；
- 支气管激发试验阳性（如采用APS法时乙酰甲胆碱激发试验，PD20<2.5 mg）。
然而，这一标准在临床实践中引发两大困惑：
① 术语矛盾性：哮喘的特点是“气流可变性”，但“受限”一词易被误解为“持续存在阻塞”，而实际上哮喘患者的气流受限常呈间歇性；
②认知模糊：部分临床医师错误认为“必须当场检测到气流受限才能诊断哮喘”，导致轻症或缓解期患者被漏诊。
2. 2025指南的革新点
新版指南明确：
- 删除“受限（limitation）”，保留“可变性气流（variable airflow）”，强调哮喘的核心是“气流随时间或治疗的变化性”，而非“持续性阻塞”；
- 重申诊断标准：哮喘的诊断需结合“症状模式”与“可变性气流证据”，但后者无需在单次就诊中强制检出（如缓解期肺功能可正常）。
范例：一名典型症状（夜间咳嗽、运动后喘息）患者，即使当前FEV1变异率正常，若既往有支气管舒张或激发试验阳性记录，仍可诊断哮喘。
二、术语变更的科学依据
1. 哮喘病理生理的再认识
哮喘的异质性研究（如U-BIOPRED队列）表明：
- 气道炎症与重构的动态性：气道平滑肌收缩、黏膜水肿和黏液栓的形成具有可逆性，导致气流受限呈“发作-缓解交替”模式[2]；
- 小气道病变的早期角色：肺功能（大气道指标FEV1）可能正常，但小气道功能指标（如FEF25%～75%、R5-R20）已出现异常，此时“受限”一词不适用[3, 4]。
2. 临床流行病学数据支持
- TENOR研究[5]：约30%哮喘患者基线肺功能正常，但存在显著的气流可变性（如季节性PEF波动）；
- 现实世界中：依赖“当场气流受限”标准可能会导致超过25%的轻中度哮喘漏诊（尤其儿童和老年人群）。
三、对临床实践的影响
1. 诊断流程的优化
新版标准推动诊断从“静态截断值”向“动态评估”转变：
| 场景 | 传统思路 | 2025指南新思路 |
| 典型症状+肺功能正常 | 排除哮喘或诊断“咳嗽变异型” | 结合病史（如既往可变性证据）、FeNO/EOS、激发试验 |
| 无症状+既往发作史 | 观察等待 | 通过家庭PEF监测或运动试验捕捉可变性 |
典型案例：
一名35岁女性，反复气喘2年，近期无症状，肺功能正常。旧标准可能漏诊，但新标准下：
- 追问病史发现2年前急诊记录显示支气管舒张试验阳性（FEV1%增加15%，绝对值增加350ml）；
- FeNO 45 ppb提示气道2型炎症；
- 诊断：哮喘（无需重复支气管舒张试验）。
2. 技术应用的扩展
- 家庭监测工具：PEF仪、便携式肺功能设备价值提升，用于捕捉日常气流变异；
- 小气道功能评估：FEF25%～75%或强迫振荡技术（IOS）成为补充手段，尤其针对“肺功能正常”的疑似患者。
四、潜在挑战与争议
1. 基层医疗的实施难度
- 资源限制：家庭PEF监测在低收入地区难以普及，仍依赖单次肺功能检测；
- 医师认知：需培训基层医生理解“可变性”的多元表现（如症状波动、治疗反应）。
2. 过度诊断风险
- 非哮喘性疾病的气流可变性：如声带功能障碍（VCD）、胃食管反流（GERD）也可能导致PEF变异，需严格鉴别；
- 儿童群体：病毒性支气管炎患儿可能出现一过性气流变化，需长期随访确认。
应对策略：
- 联合多指标（如FeNO≥50 ppb + 血EOS≥300/μL）提高特异性；
- 对不确定病例采用“诊断性治疗”（ICS试验性治疗4-8周评估反应）。
五、总结与展望
2025年GINA指南对哮喘诊断标准的术语调整，绝非简单的文字游戏，而是基于疾病本质和临床需求的精准修订：
1. 理念上：从“寻找阻塞”转向“捕捉可变性”，更符合哮喘的动态病理特征；
2. 实践上：降低对单次肺功能的依赖，减少漏诊，尤其利于轻症和儿童患者；
3. 技术上：推动家庭监测和小气道评估的普及。
未来方向：
- 生物标志物组合：如炎症指标FENO，血或痰嗜酸粒细胞、呼出气冷凝物（EBC）中的炎症介质联合肺功能可变性；
- 数字化健康：人工智能分析长期PEF波动模式，辅助诊断。
作为临床医师，我们需既领会新标准的精髓，又警惕其潜在“陷阱”，最终尽力实现“不放过一例真哮喘，不误诊一例假哮喘”的目标。这一变更再次印证了哮喘管理的核心原则：以患者为中心，以证据为基础，以个体化为灵魂。
（南方医科大学南方医院 赵文驱 赵海金）
References:
[1]. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2025.
[2]. Liegeois, M.A., et al., Cellular and molecular features of asthma mucus plugs provide clues about their formation and persistence. J Clin Invest, 2025. 135（6）
[3]. van den Bosch, W.B., A.L. James and H. Tiddens, Structure and function of small airways in asthma patients revisited. Eur Respir Rev, 2021. 30(159).
[4]. Bao, W., et al., Small-Airway Function Variables in Spirometry, Fractional Exhaled Nitric Oxide, and Circulating Eosinophils Predicted Airway Hyperresponsiveness in Patients with Mild Asthma. J Asthma Allergy, 2021. 14: p. 415-426.
[5]. Osborne, M. and M. Deffebach, The epidemiology and natural history of asthma: Outcomes and Treatment Regimens (TENOR) study. Ann Allergy Asthma Immunol, 2004. 92(1): p. 3-4.
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