哮喘联盟

黄茂教授主持会议

林江涛教授线上授课

   一、践行缩小哮喘照护上的差距
   会上，林江涛教授作了“我国在缩小哮喘照护上的差距方面的努力方向”的主题报告。林江涛教授指出，哮喘管理的内容包含哮喘管理建立医患之间的伙伴关系；确定并减少危险因素的接触；评估、治疗和监测三部分，通过哮喘管理，达到哮喘控制症状及降低风险的管理目标。控制症状即哮喘达到良好的控制，维持正常的活动水平，降低风险即减少急性发作，防止或减轻气流受限，避免药物副作用。
   林江涛教授回顾了中国哮喘联盟及全国哮喘研究协作组近些年开展的研究，通过2007—2008、2015—2016年两次全国多中心调查结果显示，我国2016年城区哮喘总体控制率为28.5%，其中，曾参与2008年哮喘控制调查的10个城市在2016年调查中哮喘控制率为39.2%，较2008年(28.7%)有较大程度提高。2016年调查中哮喘发作急诊就诊率为22.3%，曾参与2008年哮喘控制调查的10个城市在2016年调查中这一比例为18.2%，较2008年(33.9%)明显降低。中国哮喘联盟等学术机构连续十多年在全国范围内开展哮喘规范化诊治推广工作，使我国哮喘管理取得了巨大进步。
   林江涛教授提出：缩小哮喘照护的差距，我们要不忘初心，砥砺前行，探索出一条符合中国国情的哮喘防治之路，并就具体工作进行了阐述。
   （一）全国慢性气道疾病规范化管理建设项目
   “全国慢性气道疾病规范化管理建设项目”经中国医药教育协会批准，由中国医药教育协会慢性气道疾病专业委员会（Chinese Education Association of Chronic Airway Diseases，简称CEACAD）发起并主办，拟通过区域试点带头作用，推动基层医疗机构慢性气道疾病防治水平的提高。
项目在全国范围内开展，建立并完善基层慢性气道疾病的教育和管理系统，搭建与慢性气道疾病管理有关的科学指导和学术交流平台，以切实有效加强基层慢性气道疾病的管理水平，提高基层医疗机构的慢性气道疾病的诊治水平，不断改善基层慢性气道疾病患者的生活质量，推动中国慢性气道疾病防治事业的长期良好发展。
   项目充分发挥行业组织的优势，聚集社会力量，通过开发适应基层慢性气道疾病规范化管理实际需求、系统的慢性气道疾病管理体系，建立各种形式的教育和交流系统，加强慢性气道疾病规范化诊疗管理水平，增强慢性气道疾病的预防控制能力。五年内拟纳入全国百家单位参与项目平台建设工作。
   项目通过“走下去”及“请上来”模式开展活动，并为项目试点单位提供交流及展示的平台。项目办组织专家实地评估考察指导，邀请试点单位负责人及主要医护人员参与短训班。通过2年的试点及摸索，目前已经纳入14家项目试点单位，项目单位13家，培育单位1家。感兴趣的项目单位可以邮件与项目办公室联系获取资料（cadsc2019@126.com）。
   （二）全国移动哮喘管理项目
   由全国哮喘研究协作组（China Asthma Research Collaboration Network）组织的“全国移动哮喘评估和管理项目e计划”（Clinical Trials.gov注册，NCT02917174）共计28个省市32家中心参与完成此项研究。论文于今年发表在Allergy Asthma & Immunology Research杂志，影响因子5.724。首次证实了在中国大陆地区，在当今高速经济发展的时期，在互联网时代，移动哮喘管理的有效性，同时也间接印证了高效和便捷。
   该研究是一项前瞻性、多中心、随机对照研究，拟评估应用该系统进行哮喘移动管理的效果，并比较哮喘移动管理与传统管理的优劣，为进一步开发适合我国哮喘患者的哮喘移动评估与管理系统奠定基础，为哮喘规范化诊治提供与时俱进的新的管理办法。研究对象：2017年4月至2018年4月就诊或住院的符合入选标准的依从性差且哮喘未控制的患者。研究方法：移动管理组患者入组后由研究者提供哮喘移动管理系统患者端app使用培训，并在接下来1年随访期间除正常门诊随访外使用app进行自我管理；传统管理组在1年随访期间除正常门诊随访外使用传统纸质版哮喘日记进行自我管理。患者治疗方案由门诊医生根据GINA指南制定，不受研究影响。两组患者分别于入组后1月、3月、6月、9月及12月时进行临床数据收集。主要研究终点：6个月后具有良好依从性（MARS-A≥45分）的患者比例。研究结果：共纳入研究对象923例，其中移动管理组461例，传统管理组462例，移动管理的失访率为84人（18.2%），而传统管理组失访率113人（24.4%）。移动管理组的依从性良好的患者比例显著高于传统管理组（66.0% vs 58.99%,p=0.048）。移动理组平均 MARS-A评分（1、6、9和12个月）和ACT评分（在 6和9个月）和12个月时的总失访率均明显低于传统管理组。
   研究结论：与传统管理相比，移动哮喘管理可以提高依从性和哮喘控制。应用手机app进行哮喘移动管理作为一种新的哮喘自我管理办法，值得临床进一步推广。
   （三）全国慢性气道疾病防治行动
   为了更好地推广慢性气道疾病的规范化诊治，普及慢性气道疾病的防治知识，开展慢性气道疾病全方位、全周期健康管理，经中国医药教育协会总会批准，中国医药教育协会慢性气道疾病专业委员会将联合相关行业组织、单位及媒体，开展“全国慢性气道疾病防治行动”项目。
   项目通过线上及线下的方式开展，拟结合“世界哮喘日”、“世界慢阻肺日”等疾病防治日，开展以支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等为专题，针对公众的“大讲堂”系列活动，普及疾病知识，提升防治意识；根据实际情况，开展慢性气道疾病规范化管理的专科医师及基层医师的“培训活动”，为国内呼吸内科和其他相关专业领域的临床医师提供一个学习、交流的平台，并为各相关科室的医生提供专业知识更新、技能教育、信息交流、同行互动等服务。
   “哮喘患者大讲堂”作为全国慢性气道疾病防治行动的重要组成部分，已经规划了24个讲题，第1期于2022年4月20日通过网络直播方式与观众见面，在线观看人次已经突破十万人次。
   （四）中国哮喘联盟公众微信号推广
   中国哮喘联盟网站（www.chinaasthma.net.cn）于2007年开通，网站的目标定位为呼吸医师的加油站，哮喘患者的指南针及研究和交流的平台。随着移动互联的发展，中国哮喘联盟的微信公众号（china-asthma）作为网站的有效补充，现有会员3万余名。两者有机结合补充，疫情期间开展了一系列的医师教育及公众知识普及工作，数以万计的医务人员及公众受益。
   （五）全国哮喘行动计划
   GINA提议：要为哮喘患者提供书面的哮喘行动计划。哮喘行动计划（AAP）的使用，患者自我管理意识增加，有助于早期识别哮喘的加重，并采取相应的措施，具体体现在减轻症状、提高药物治疗的依从性及减少非计划就医/急诊等方面。目前AAP已经在国际上广泛使用，我国儿童和成人都有相关计划。中国哮喘联盟在2010年前后就大力推广哮喘日记的使用，在此基础上，各医疗机构将哮喘行动计划落到实处，对于我国哮喘管理的提升将有重大意义。
 
   二、哮喘认知避免十大误区
   近年来我国哮喘控制水平虽有明显提高，仍有71.5%的患者未能控制哮喘。现状与全球哮喘防治创议（GINA）提出的“达到并维持哮喘的临床控制”哮喘管理目标尚有很大差距。

殷凯生教授线上讲课

   “哮喘认知上的误区，如拦路虎，阻碍了GINA哮喘管理目标的实现”，南京医科大学第一附属医院的殷凯生教授在主题为“哮喘认知上的常见误区”的报告中指出。“支气管哮喘是一种可防可治的常见呼吸道疾病。我们要规避哮喘认知中的误区，医患携手、科学防治，才能缩小哮喘照护中存在的差距，实现防治哮喘的目标！”。殷凯生教授结合近六十载临床实践，为我们揭示哮喘认知上的十大误区。
 
   误区一 ：有气喘症状就是支气管哮喘。
   真相：许多其他疾病也可出现气喘症状。
   殷凯生教授指出：除支气管哮喘外，可能出现气喘症状的疾病，如心功能不全、气胸、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)、气管内肿瘤、嗜酸细胞浸润性肺病、血管炎、声带功能异常、心因性呼吸困难等。  
   对于经正规治疗,疗效不佳的哮喘患者,应提高警惕,做好鉴别诊断，选择必要的辅助检查，如肺功能；纤支镜；胸片、胸部和副鼻窦CT；支气管舒张试验/激发试验等。

   误区二：没有气喘症状就不是支气管哮喘。
   真相:部分哮喘患者没有气喘症状，只有顽固性干咳等不典型表现。
   咳嗽变异性哮喘（CVA）患者没有气喘和哮鸣音，以顽固性咳嗽为主要或唯一的临床症状。CVA的临床特点：
   （1）夜间干咳常见；
   （2）支气管激发或舒张试验阳性；
   （3）FeNO增高，或合并过敏性鼻炎等；
   （4）抗哮喘治疗有效。
 
   误区三：哮喘患者出现气喘症状才需要去看医生
   真相：哮喘像高血压、糖尿病那样属于慢性病，长期存在气道炎症。
   殷凯生教授提醒：“慢病慢治”。只有长期用药才能有效的减轻气道炎症、控制临床症状，改善患者的预后。
 
   误区四：“挂水”是治疗哮喘的最好方法。
   真相:只有重度急性发作的哮喘患者，才需要看急诊“挂水”。
   殷凯生教授指出：吸入给药是治疗哮喘的最好的给药方法。吸入疗法与其他给药方法相比，具有以下优势：药物直达肺部；用量小；作用快；安全性高；疗效好。
 
   常见误区五：所有的激素都不安全，不能用激素治疗哮喘。
   真相：糖皮质激素包括全身用激素和局部用激素两大类。长期大量应用全身激素会产生严重不良反应，而吸入激素是安全、有效的。
   吸入激素是治疗哮喘的一线药物：吸入激素能有效抑制气道炎症,是”治本”的药物；吸入激素在局部发挥作用,剂量小,很少吸收入血,推荐的剂量长期应用也是安全的；吸入激素用于哮喘病情的控制,需要长期每天应用。医务工作者在临床工作中需要帮助患者认识到哮喘是以慢性气道炎症为特征的疾病，ICS是控制哮喘的一线基本药物，并帮助患者认识ICS的安全性和有效性，克服对ICS的恐惧。

   常见误区六：支气管哮喘反正不能“根治”，治不治都一样。
   真相：支气管哮喘像高血压、糖尿病等慢性病一样，虽不能根治。但是，给予长期合理治疗，可以使气喘症状减轻或消失。避免肺功能和病情的恶化，预防死亡。
 
   常见误区七：哮喘患者不能接种新冠疫苗。
   真相：过敏体质可能增加疫苗不良反应的发生率，有急性气喘症状的患者不宜接种疫苗。但是，大多数缓解期哮喘患者是可以接种新冠肺炎疫苗的。
 
   常见误区八：新冠疫情期间不必每天吸入治疗哮喘药物。
   真相：WHO和最新GINA都强调，需要每天用药的支气管哮喘患者新冠疫情期间仍应遵照医嘱，坚持每天吸入含有吸入性糖皮质激素的治疗哮喘药物，不可擅自停药。否则有加重哮喘症状，引起哮喘急性发作，甚至死亡的风险。
 
   常见误区九：抗生素可以治疗哮喘。
   真相：支气管哮喘的气道炎症，不是细菌引起的，抗生素治疗是无效的。只有重度哮喘发作合并细菌感染时，才需要应用抗生素。
   滥用抗生素带来以下危害：
   1、贻误病情；
   2、产生耐药菌；
   3、增加医药费用；
   4、引起药物性哮喘。
 
   常见误区十：不重视环境中致喘因子的查找和避免。
   真相：环境因素与支气管哮喘形成和发病密切相关。许多哮喘患者治疗无效，是因为持续接触环境中的致喘因子所致。
   环境因素使易感的个体发生哮喘，临床积极地查明与哮喘发作有关的过敏原或其他致喘因子，对于哮喘防治具有重要意义。部分致喘因子明确的哮喘患者，只要能有效地避免再接触，可以“不药而愈”。与哮喘发病有关常见过敏原有尘螨（屋尘螨、粉尘螨）、花粉（蒿草、豚草等）、霉菌等，蟑螂、鼠尿、蚕丝等也可能诱发哮喘。
   殷凯生教授为医务人员临床工作支招：
   1、询问病史，必要时做现场调查；
   2、实验室检查：过敏原皮肤试验、支气管激发试验、体外试验；
   3、对于根据GINA方案治疗“无效”的病例,不应盲目“升级治疗”,应首先检查环境控制情况。
 
   三、科技助力 哮喘诊治进步
   上海交通大学附属第一人民医院的周新教授在“哮喘诊治的科技进步”报告中指出：“随着人们对哮喘的深入研究，科技的助力，哮喘的诊治已取得了显著的进步，主要体现在诊断方法、治疗药物、教育与管理三个方面。”

周新教授线上讲课

   （一）诊断方法的科技进步
   1、肺功能检查的普及，开展支气管激发试验。
   2、血液和痰液嗜酸性细胞检查。
   3、过敏原检测。
   4、血液总IgE和特异性IgE检测。
   5、呼出气一氧化氮（FeNO）检测。
   气道疾病的控制水平与气道炎症水平相关，气道炎症的评估对于深入了解慢性气道疾病的病理生理改变及特征，更好地实现疾病管理和个体化治疗有着重要意义。近年来，呼出气一氧化氮（FeNO）检测技术发展迅速。
   由林江涛教授发起，中国医药教育协会慢性气道疾病专业委员会和中国哮喘联盟组织专家，在2015年5月发表的《无创气道炎症评估支气管哮喘的临床应用中国专家共识》的基础上，编撰《呼出气一氧化氮检测及其在气道疾病诊治中应用的中国专家共识》，在《中华医学杂志》2021年第38期正式发表。共识在气道一氧化氮检测的方法学、质量控制、结果判读以及临床应用等方面提出指导意见，以期更好应用该项技术，指导临床应用的目的。
   （二）治疗药物
   1、吸入激素和支气管舒张剂。吸入糖皮质激素（ICS）是治疗哮喘最有效的药物，能抗炎、降低气道高反应性、减轻气道水肿、增强气道平滑肌β₂受体的反应性。吸入剂易在气道形成有效浓度，所用剂量较小，部分药物入血后迅速被肝脏灭活，全身副作用小。
   通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β₂受体，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒，降低微血管通透性，增加气道上皮纤毛摆动，缓解哮喘症状。β₂受体激动剂分为短效剂及长效剂。短效剂有沙丁胺醇、特布他林等，常作为哮喘“救急”药物，长效剂包含沙美特罗、福莫特罗、维兰特罗、茚达特罗等，在哮喘中与激素联合使用。
   2、抗白三烯药物。白三烯在哮喘中会引起平滑肌收缩和增殖；增加血管通透性，引起水肿；增加粘液分泌、降低纤毛活动能力；减少粘液运输；促进嗜酸性粒细胞募集与迁徙；导致上皮细胞损伤；增加速激肽释放，可能引起气道高反应性。抗白三烯药物在哮喘治疗中重要作用。
   3、抗胆碱能药物。抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应，分为短效抗胆碱药及长效抗胆碱药。短效抗胆碱药临床常见异丙托溴铵，在哮喘急性发作时应用；长效抗胆碱药临床常见噻托溴铵，用于重度哮喘治疗。
   4、靶向治疗（生物制剂）药物。针对高Th2表型患者的生物靶向治疗药物是哮喘新药开发的热点，目前已经上市药物的靶点为IgE、IL-5/R和IL-4R。抗IgE治疗重度过敏性哮喘；抗IL-5/R治疗重度嗜酸性粒细胞性哮喘；抗IL-4R治疗重度嗜酸性粒细胞性哮喘或需要使用OCS维持治疗。在治疗方案之间选择时必须考虑以下几点：患者是否满足当地医保支付标准、哮喘应答预测因素、花费、给药频率、给药途径(SC或IV；潜在的自我管理)、患者偏好等。
   中国2/3以上的支气管哮喘是过敏性哮喘。对于过敏性哮喘进行早筛早诊，践行精准治疗可以提高过敏性疾病的整体控制水平和患者获益。奥马珠单抗是过敏性哮喘全球首个、我国目前唯一的靶向生物制剂，用于成人和≥6岁儿童中重度过敏性哮喘的治疗，使80%的患者哮喘及合并过敏疾病症状得以消失，80%的患者免于急性发作，60%的患者可以减少甚至停用口服激素的使用，生活质量获得极大改善，延缓疾病进展。目前该药物已成功纳入国家医保目录，极大减轻了患者经济负担。
   5、支气管热成型术。支气管热成形术是作为一种非药物治疗技术，能够减少气道平滑肌（ASM）的数量和体积，降低ASM收缩力，改善哮喘控制水平，提高患者生活质量，并减少药物的使用，其长期有效性和安全性也得到了初步证实。我国于2014年3月已正式批准将该技术用于治疗重症哮喘。由林江涛教授组织编写的《支气管热成形手术操作及围手术期管理规范》，作为中国BT技术发展的里程碑，指导临床已经有五个年头。中日友好医院林江涛教授团队于2014年3月实施首例支气管热成形术，目前团队已完成312例次支气管热成形术手术，为国内及亚太地区开展手术病例最多的医院。
   （三）教育和管理
   1、开展哮喘规范化诊治的培训工作。
   2、开展哮喘防治科普宣传。
   3、应用互联网等信息化数字功能管理哮喘病人。
   4、哮喘网站的作用。
   四位专家寄语哮喘患者：认识哮喘是一个慢性疾病，可防可治的，只要科学的治疗，学会自我管理，平时及急性发作用药合理，可以像正常人一样工作、学习和生活，甚至参加体育运动。专家们同时呼吁医患携手，全社会参与，为“缩小哮喘照护上”的差距而努力。