周新教授：做好哮喘全程管理，实现呼吸自由！
2020/05/14
哮喘管理并不难！
在今年5月5日世界哮喘日到来之际，“医学界”邀请了上海市第一人民医院呼吸与危重症医学科的周新主任就哮喘防治与自我管理话题进行了分享。
视频1：哮喘防治现状
近年来，哮喘患病率在全球范围内逐年增加，据估计，目前全球至少有3亿名以上的哮喘患者，全国约有4570万名哮喘患者。到2025年，全球哮喘患者将增加至4亿。重症或难治性哮喘占总哮喘人群的5%-10%。 在一项全国性哮喘患者流行病学调查研究中显示，哮喘患病率高达1.24%，我国哮喘患者控制率不佳，与全国哮喘防治倡议（GINA）提出的目标仍存在很大差距，在哮喘疾病认识、哮喘管理、规范化药物使用、自我监测等方面欠佳 ，我国哮喘防治仍是呼吸系统疾病中的一大难题。
哮喘全程管理是关键
视频2：哮喘全程管理
哮喘是一个慢性呼吸系统疾病，目前尚未能根治，但可以通过自我管理得到控制。2008年在我国大陆10个一线城市的三级甲等医院呼吸专科门诊进行的哮喘患者控制现状的调查结果显示，只有28.7%的患者达到哮喘控制。 周主任告诉我们，如果哮喘患者对自己的疾病不了解， 不知道如何用药，如何对哮喘进行自我监测，哮喘患者的病情是控制不住的。 今年哮喘日的主题是控制哮喘，哮喘患者如何实现有效的哮喘全程管理？
1、坚持按时服药 根据哮喘患者不同的病情选择适合的药物，治疗哮喘的药物主要分为2类，控制类药物和缓解类药物。 控制类药物是需要每天使用并长时间维持应用的药物，主要通过其抗炎作用使哮喘患者维持在临床控制状态，以吸入糖皮质激素为主，联合长效β2受体激动剂等药物发挥作用，稳定哮喘症状。 缓解类药物又称急救药物，急性发作时可按需使用，主要通过其迅速解除支气管痉挛从而缓解患者哮喘症状。
图1：GINA 2020成人哮喘阶梯药物建议
患者的用药多少会有差异，当患者选择了一种治疗方案以后，至少要使用3-6个月的时间， 我们还要去监测肺功能，来评判该治疗方案是否有效。
2、定期监测肺功能 动态监测肺功能可以更好地反映哮喘的控制情况，预知急性发作的风险，其中，肺功能指标一秒用力呼气容积（FEV1）和呼气流量峰值（PEF）能反映气道阻塞的严重度，是客观判断哮喘病情最常用的评估指标。 受新冠疫情的限制，部分地区医院已暂停肺功能监测，那么还有其他方法可以进行监测吗？
1）ACT问卷
2、定期监测肺功能 动态监测肺功能可以更好地反映哮喘的控制情况，预知急性发作的风险，其中，肺功能指标一秒用力呼气容积（FEV1）和呼气流量峰值（PEF）能反映气道阻塞的严重度，是客观判断哮喘病情最常用的评估指标。 受新冠疫情的限制，部分地区医院已暂停肺功能监测，那么还有其他方法可以进行监测吗？
1）ACT问卷
ACT问卷操作方法：第一步：记录每个问题的得分；第二步：将每一题的分数相加得出总分；第三步：ACT评分的意义：评分20-25分，代表哮喘控制良好；16-19分，代表哮喘控制不佳；5-15分，代表哮喘控制很差。
对于大部分哮喘患者没有条件进行肺功能检查时，也可以在家进行哮喘测试问卷（ACT）自我评估，ACT问卷可以评估哮喘患者控制水平，操作方法非常便捷。当然ACT问卷，虽然在一定程度上能反映患者目前控制状况，但依然无法100%客观准确的评判。
2）正确使用峰流速仪 有条件的患者可以选购一款合适的峰流速仪，峰流速仪可以显示PEF值，通过每日早晚各1次的差值来估计哮喘是否得到稳定的控制。
哮喘急性发作，我该怎么办？
视频3：哮喘急性发作，如何处理？
周新教授谈道，首先要识别哮喘急性发作的预警信号。当哮喘患者察觉到咳嗽、胸闷、气促时，就要提高警惕。
此外，病毒感染是诱发哮喘急性发作的重要因素之一，在临床工作中，一部分哮喘急性发作的患者来医院是由于近期“感冒”诱发了哮喘发作。
还有一部分的哮喘患者没有出现上述提及的症状，但是经峰流速仪监测自己的PEF低于基础值的80%，这也属于哮喘急性发作，需要立即处理。
哮喘急性发作时的处理是在征兆出现到发作的时间窗内尽快给予干预、尽快缓解患者症状、解除气流受限和改善低氧血症。
轻度哮喘发作的治疗：SABA是缓解哮喘症状较为有效的药物，可以根据病情轻重每次使用2-4喷，直到哮喘症状缓解。同时要增加ICS的用量，也可以使用ICS和福莫特罗的复合制剂，但是每天不要超过8吸。如果经过上述治疗后，哮喘症状无明显好转，需要用口服激素治疗，泼尼松龙0.5-1.0 mg/kg或等效剂量的其他口服激素治疗5-7 d。
中重度哮喘发作的治疗：若患者在家中自我处理后症状无明显缓解，或症状加重，应立即到医院急诊或住院治疗。入院后作病史询问和体检，并作SpO2监测、动脉血气测定、胸片或胸部CT检查等，对哮喘病情作判断。同时尽快给与吸氧、重复吸入SABA（或联合异丙托溴铵）和使用全身激素等治疗。
SABA可用压力定量气雾剂在第1小时每隔20分钟吸入4-10喷，或使用SABA联合异丙托溴铵雾化溶液经喷射雾化装置给药，1小时后再次评估患者对治疗的反应。重度哮喘患者可以联合使用静脉氨茶碱，每日剂量不超过0.8 g。
中重度哮喘发作应尽早使用全身激素。（推荐用法：甲泼尼龙80-160 mg/d，或氢化可的松400-1000 mg/d，分次静脉给药。静脉和口服激素序贯治疗可以减少激素的用量和不良反应，如静脉使用激素2-3 d后，改为口服激素治疗3-5 d。）
大多数哮喘患者的急性发作并不是由细菌感染引起，因此需要严格控制抗菌药物的使用，除非有明确的细菌感染证据，如发热、咳脓性痰以及并发肺炎的影像学和实验室检查依据等。
如果急性重度和危重哮喘患者发作在上述治疗后症状仍继续加重（例如出现意识改变、呼吸肌疲劳、动脉血气分析提示呼吸性酸中毒、二氧化碳潴留），应及时给与机械通气治疗。
根据病情可以先采用面罩无创机械通气治疗，对于无创机械通气治疗无效，或患者不能配合者应及时作气管插管机械通气治疗，并将患者转入呼吸监护室管理。
严重的哮喘发作提示患者原有的治疗方案不能有效控制哮喘，或患者平时没有采用规范的治疗。当患者病情缓解出院后要检查患者的依从性是否良好，寻找哮喘急性发作的诱因，制定长期的治疗方案以及哮喘自我管理计划，并给与密切监护和长期随访。
综上，哮喘患者的管理是哮喘防治工作中的重要组成部分，是提高治疗疗效、减少急性发作、改善患者生活质量的重要措施。
尽管哮喘尚不能根治，但是通过规范的治疗，绝大部分患者可以得到哮喘控制，可以像正常人一样工作、学习和生活。
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(周新)
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