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孕期补充维生素D与预防儿童哮喘再思考

2020/03/17

黄俊文 赵文驱 赵海金
南方医科大学南方医院 510515
 
   从总体来看,全球儿童哮喘的患病率仍然处于较高水平,大部分地区处于上升趋势,儿童哮喘的防治形势依然严峻。与西方国家相比,哮喘在我国的患病率更是在逐渐上升[1,2]。研究表明[3,4],血清维生素 D 缺乏与现患或既往哮喘风险增加相关,还与患者哮喘的严重程度、减损的肺功能以及高气道反应性相关。产前、围产期或儿童早期的环境因素及孕妇孕期25-羟基维生素D水平等可能会影响甚至决定哮喘的发生发展。从机制上看,维生素D具有促进肺免疫,减轻炎症,减缓细胞周期,减少增生,增强外源性类固醇的作用。因此,从产前、围产期或儿童早期开始对哮喘及反复性喘息进行预防及干预是十分必要的。
 
   早期研究发现,母体孕期维生素D缺乏或新生儿脐带血中维生素D缺乏与儿童喘息风险增加有关[5,6]。Somashekar AR等[7]对5-13岁的儿童调查研究发现,维生素D缺乏症在哮喘儿童中非常普遍,并与气道受限有关。近期新英格兰医学杂志(N Engl J Med )一项来自Litonja团队[8]的研究值得大家再次思考,该项研究目的为观察孕妇每天服用4400IU维生素D3对子代在6岁时哮喘和复发性喘息的发生率的影响。

   结果显示:在意向治疗分析或根据孕妇孕期25-羟基维生素D水平分层的分析中,母亲孕期补充维生素D对幼儿哮喘和复发性喘息没有影响。且发现产前补充维生素D对大多数预先假设的次要结果及肺活量指标没有影响。仅脉冲振荡法的测量结果提示这对幼儿的气道阻力有轻微的影响,其意义尚待确定。与此项研究相似的是2019年发表的JAMA的研究报告[9]

   该项研究实验设计严谨合理、富有逻辑性和创新性,充分控制了患儿父母及随访人员的差异性,因此其实验结果是可信的。提示在有哮喘风险的儿童中,孕女仅在产前补充维生素D并不能影响他们6年时哮喘和复发性喘息的发病率。

   虽然如此,Litonja等[10]在此前的研究中发现,产前补充维生素D有助于预防幼儿在三岁时的哮喘和反复喘息。这种预防功能在1岁时是最强的,并在1到3岁之间趋于减弱。这种保护作用在另外研究中得到证实[11]。这可能与补充维生素D对免疫系统的调节作用,对病毒感染的保护作用有关[12,13]。提示补充维生素D可能仅短暂对对学龄前儿童喘鸣具有保护作用。

   很多研究显示,成人与儿童哮喘患者中血清维生素D水平明显低于对照组,且维生素D水平与FEV1%、FEV1/FVC%呈显著正相关。研究[13,14]发现哮喘患者补充维生素D在总体上降低了需要全身皮质类固醇治疗的哮喘恶化的比率;维生素D是一种有效的免疫调节剂,能够抑制参与哮喘反应的多种细胞类型的炎症信号。提示,补充维生素D对哮喘患者具有免疫保护作用,但维生素D在哮喘结局的有益作用,目前临床结果显然是存在争议的,这可能与疾病严重程度,不同临床、病理生理表型及其他混杂因素有关。因此,在Litonja研究[8]基础上,可以对随访研究的儿童补充维生素D,以研究维生素D在改善哮喘症状及降低其哮喘恶化率的临床作用及作用机制。
 
   总之,孕期补充维生素D对学龄前儿童喘鸣具有保护作用,对于具有哮喘或过敏家族史的孕妇,对喘鸣的保护可能减少喘息发作的不良事件。孕期补充维生素D对子代6岁及更长期的保护作用仍待进一步研究。而哪些孕妇更可能从补充维生素D获益,是否可寻找相应的生物标志物,均是临床关注的重要问题[15,16]; 不久的将来,随着人们对维生素D参与哮喘免疫调节机制认识的不断深入及更大型、长期的临床队列研究的开展,也必将为哮喘或儿童哮喘防治提供新的思路。
 
 
参考文献

1.文辉, 周金艳, 李云. 儿童哮喘流行病学现状及其危险因素研究进展[J]. 医学综述, 2013(04):97-100.
2.高学欢, 陈非儿, 赵卓慧. 42.404名学龄前儿童喘息和过敏症状的新发和缓解与第一个2年家庭环境的关系研究:一项多中心流行病学调查: 2018环境与健康学术会议--精准环境健康:跨学科合作的挑战, 2018[C].
3.Wang MLiu MWang C,et al.Association between vitamin D status and asthma control: A meta-analysis of randomized trials.Respir Med. 2019 Apr;150:85-94.  
4.de Groot JC, van Roon EN, Storm H,et al.Vitamin D reduces eosinophilic  airway inflammation in nonatopic asthma.J Allergy Clin Immunol. 2015 Mar;135(3):670-5
5.Zosky GR,Hart PH,Whitehouse AJ,et al.Vitamin D deficiency at 16 to 20 weeks' gestation is associated with impaired lung function and asthma at 6 years of age.Ann Am Thorac Soc.2014 May;11(4):571-7.
6.Camargo CA Jr,Ingham T,Wickens K,et al.Cord-blood 25-hydroxyvitamin D levels and risk of respiratory infection, wheezing, and asthma.Pediatrics.2011 ;127(1):180-7.
7.Somashekar A R. Vitamin D Levels In Children with Bronchial Asthma[J]. J Clin Diagn Res. 2014;8(10):PC04-7
8.Litonjua A A, Carey V J, Laranjo N, et al. Six-Year Follow-up of a Trial of Antenatal Vitamin D for Asthma Reduction[J]. N Engl J Med, 2020,382(6):525-533.
9.Brustad N, Eliasen AU, Stokholm J, et al. High-dose vitamin D supplementation during pregnancy and asthma in offspring at the age of 6 years. JAMA 2019;321:1003-5
10.Litonjua AA, Carey VJ, Laranjo N,et al.Effect of Prenatal Supplementation With Vitamin D on Asthma or Recurrent Wheezing in Offspring by Age 3 Years: The VDAART Randomized Clinical Trial.JAMA. 2016 Jan 26;315(4):362-70
11.Wolsk HM, Chawes BL, Litonjua AA, et al. Prenatal vitamin D supplementation reduces risk of asthma/recurrent wheeze in early childhood: a combined analysis of two randomized controlled trials. PLoS One 2017;12(10):e0186657
12.von Mutius EMartinez FD.Vitamin D Supplementation during Pregnancy and the Prevention of Childhood Asthma.N Engl J Med. 2020;382(6):574-575.
13.Iqbal S F, Freishtat R J. Mechanism of Action of Vitamin D in the Asthmatic Lung[J]. J Investig Med, 2011,59(8):1200-1202.
14.Jolliffe D A, Greenberg L, Hooper R L, et al. Vitamin D supplementation to prevent asthma exacerbations: a systematic review and meta-analysis of individual participant data[J]. Lancet Respir Med. 2017 Nov;5(11):881-890
15.Hall S C, Agrawal D K. Vitamin D and Bronchial Asthma: An Overview of Data From the Past 5 Years[J]. Clin Ther. 2017,39(5):917-929. 
16.刘瑶琦, 赵海金, 蔡绍曦. 补充维生素D:哮喘治疗新手段?[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2016,15(03):305-309.
 


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