咳嗽变异性哮喘的诊断及鉴别诊断
2016/09/28
李双保 唐华平
青岛市市立医院东院呼吸科 266071
青岛市市立医院东院呼吸科 266071
咳嗽变异型哮喘(Cough variant asthma，CAV)又称咳嗽性哮喘、过敏性咳嗽或非典型哮喘，是一种慢性的且不伴有喘鸣和呼吸困难的干性咳嗽。慢性咳嗽是临床上经常遇到的问题，其中相当一部分就是CAV。CAV可发生于任何年龄，由于无明显的肺部阳性体征，易被误诊。CAV的概念是在1981年被正式提出的，由于近年来该病的诊断方法和标准不断地完善，加上临床医生的广泛重视，因此CAV的误诊率大大下降。目前认为CAV的发病机制与气道炎症反应和气道高反应性有关，主要症状咳嗽是由于支气管平滑肌收缩，刺激了咳嗽感受器而引起的。
1 咳嗽变异型哮喘的临床表现
阵发性咳嗽多持续在8周以上，咳嗽常常在夜间或清晨发作或加重，也可因为吸入冷空气或运动诱发。咳嗽时不伴有喘息和呼吸困难。患者既往有过敏性疾病史或家族史。查体发现两肺无哮鸣音或湿性罗音。
2 咳嗽变异型哮喘的肺功能特点
2．1 肺功能和气道反应性的特点
CAV患者的一秒钟用力呼气量与用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)高于哮喘患者，与正常人相比无明显差别；气道阻力(Raw)高于正常人，但明显低于哮喘患者；呼吸阻力(Rrs)明显高于正常人，但低于哮喘患者。CAV患者和哮喘患者气道反应阈值(Dmin)和单位时间内诱导控制值之差(SGrs)均无明显差异。
在对CAV患者进行气道反应性测定的指标中，Rrs、Dmin、SGrs以及FEV1的测定值比较客观，且最具有临床运用价值。但是当不具备全套肺功能及气道反应性测定的情况下，FEV1/VC比值亦具有诊断价值。统计学分析认为，FEV1／FVC比值与Rrs、Dmin、SGrs之间呈显著相关。此外，比气道传导率s(Gaw)也是气道反应性测定的敏感性指标，有助于CVA与COPD的鉴别诊断。目前认为，吸入35％乙酰甲胆碱浓度的比气道传导率(PC35sGaw)<8mg／ml时为气道反应性增高；当PC35sGaw<4mg／ml为高度可疑CVA，其敏感度为96．7％，特异性为97.3％，可信限为99％。当患者肺功能检查FEV1≥70％预计值时，可进一步作支气管激发试验；FEV1<70％预计值提示有气道阻塞时，宜作支气管舒张试验，如作支气管激发试验，则可加重病情。
2．2 支气管激发试验
在作支气管激发试验之前，应将组织胺或乙酰甲胆碱配成以下浓度的溶液：0.03、0.06、0.12、0.25、0.50、1.00、2.00、4.00、8.00、16.00、32.00(mg／m1)以供备用。测定时先测定受试者FEV1的作为基础值。雾化吸入开始后，受试者作潮式呼吸，共吸呼2min，于30s、90s后各作1次肺功能检查；于5min后再吸入第2种浓度，依此类推，直至FEV1较基础值降低量≥20％或吸入的浓度达到最高值时，终止试验。以吸入药物的浓度PC20FEV1(使FEV1下降20％所需激发的药物浓度)作为评价指标时，PC20FEV1<8mg／ml者为气道反应性增高；以吸入药物的分子数(mol，摩尔)PD20FEV1(使FEVl下降20％所需药物累计剂量)作为评价指标时，组织胺PD20FEV1<7.8ffmol／L或乙酰甲胆碱PD20FEV1<12.8ffmol／L为气道反应性增高。
2．3 支气管舒张试验
受试者在试验前6h需停止吸入β2一受体激动剂；如为口服制剂需停用12h；如为口服长效制剂则需停用48h。试验前受试者应休息20min，然后再做肺功能检查。先测定FEV1，须重复3次，选择最佳者为吸药前FEV1。然后用定量雾化吸入器(MDI)吸入β-受体激动剂(如舒喘灵200～400μg)，于平静呼气末(功能残气位)开始深吸气，吸气速度不宜太快，慢慢吸入直至肺总量位后，屏气5～10s，然后缓慢呼气至功能残气位，再进行第2次吸入，方法同上。第2次剂量吸入后10min再做FEV1测试，重复3次，选择最佳者为吸药后FEV1。若FEV1的改善率(吸药后FEV1一吸药前FEV1／吸药前FEV1％)≥15％，为支气管舒张试验阳性。
3 咳嗽变异型哮喘的诊断标准
①反复发作的顽固性咳嗽，体检肺部无明显哮呜音或湿性罗音；
②有过敏性疾病史或家族过敏史；
③支气扩张剂和糖皮质激素治疗有效；
④除外其它引起咳嗽的疾病和原因，例如：肺实质和肺间质病变、变态反应性支气管炎、呼吸道感染、胸膜和心包受刺激、左心功能不全、药物诱导、心理因素等；
⑤支气管舒张试验阳性；
⑥支气管激发试验阳性。具备第①项，加上第②～⑥中的任何2项[其中第⑤或第⑥是必备项]，即可诊断。
4 咳嗽变异型哮喘的鉴别诊断
CAV须与下列疾病相鉴别，如慢性咽喉疾病、慢性支气管疾病和慢性肺部疾病；以及其它肺外因素，如鼻后滴漏综合征(PNDs)、胃食道反流(GER)、服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等。
4．1 慢性支气管炎
多见于中年以上，有吸烟史，每于冬春季加剧，夏季减轻或缓解，最突出的症状是慢性咳嗽、咳白色泡沫痰，或脓性痰，可伴有发热。咳嗽至少每年3个月，病程持续2年以上，并除外其它原因所致的慢性咳嗽。听诊双肺可闻及干湿性罗音，后期往往并发肺气肿。X线检查可见肺纹理增粗和肺气肿征象。抗生素治疗有效，单用支气管扩张剂则效果不好。部分慢性支气管炎患者在急性发作期也有气道反应性增高，其增高程度与气道阻塞程度有关，一般来说COPD气道高反应性程度明显低于CAV。COPD缓解期的最大呼气流量(PEF)、最大呼气中段流量(MMED)、FEV1／FVC均有明显下降，而缓解期CAV呼气流量指标基本接近正常。
4．2 鼻后滴漏综合征
常由急慢性鼻窦炎、变应性或非变应性鼻炎、药物性鼻炎、鼻息肉等引起。原因可能是明显或潜在的鼻腔和鼻窦分泌物流入咽喉部或呼吸道，刺激咳嗽感受器或通过神经反射机制引起咳嗽。在询问病史和体格检查时，注意患者鼻后孔是否有异物感和需经常清喉。检查咽部是否有鹅卵石样改变，咽喉壁是否有粘液样物附着。
4．3 胃食道反流
关于胃食道反流，有2种学说：①误吸学说：返流的胃内容物吸入到喉或支气管时，通过直接刺激咳嗽感受器引起咳嗽。②返流学说：胃酸返流到食道，刺激食道的感觉神经末梢，传递到气管引起咳嗽。患者多有胃病史，常诉有烧心或反胃(酸或苦水)、中上腹痛、以及呕吐和酸性饮食后或过饱饮食易引起咳嗽。24h食道pH值测定是确定GER和咳嗽关系的金标准。另外食道钡餐透视、纤维胃镜检查提示食道炎，也是胃食道返流性疾病的特征。可采用2周大剂量的奥美拉唑(40mg2次／d)作试验性治疗。
4．4服用ACEI引起的咳嗽
ACEI引起的咳嗽可能是通过阻止内源性激肽降解、刺激前列腺素类物质合成等机制，使炎性介质在气道内积聚，刺激咳嗽感觉器，产生咳嗽。询问病史时应注意患者近期内有无服用该类药物的情况。如可排除其它原因引起的咳嗽，再结合服药史，不难作出诊断。
5 变异型哮喘的治疗
治疗CVA同支气管哮喘。口服茶碱类或β2-受体激动剂、吸入糖皮质激素、抗过敏和提高机体免疫功能等治疗方法可取得理想的治疗效果。
6 咳嗽变异型哮喘的诊断流程
在给患者作详细病史询问和全面的体格检查之后，应进行胸部X线片检查，再根据胸片结果和患者的不同情况选择以下检查：①鼻窦X线摄片和变态反应检查。②肺功能检查或气道反应性测定。③食管钡餐透视或24h食道pH测定。④痰微生物学和细胞学检查。⑤纤维支气管镜检查。⑥心功能检查等。
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