职业性哮喘的诊断
2016/09/28
杜雪梅 唐华平
青岛市市立医院东院呼吸科 266071
青岛市市立医院东院呼吸科 266071
职业性哮喘(occupational asthma)是指由于接触职业环境中的致喘物质后引起的哮喘。其发病率与工业发达程度密切相关，在世界范围内职业性哮喘患者仅为哮喘总人数的2%～7%，而在工业发达国家如美国其职业性哮喘约占总哮喘患者的15%。
诊断：有关职业性哮喘的诊断目前尚无统一标准。首先必须确立哮喘的诊断，然后进一步判断哮喘发作与从事职业的关系，并找出致喘物。主要有以下几点。
1.明确哮喘的诊断 根据哮喘的诊断标准，依据病史、临床表现、症状发作时的体征，结合肺功能测定等实验室检查即可明确诊断。
2.明确哮喘与职业的关系 仔细询问患者的现病史及过去史，一般可获得线索。出现下列情况可怀疑哮喘，如患者既往无哮喘史，在开始新工作或工作中接触了新的材料后出现哮喘；患者工作环境中有致喘物；在同一种环境中工作的同事有类似发作的病例；哮喘发作与工作环境有关，下班或调离工作之后症状缓解。
3.寻找职业性致喘物 通过特异性实验室检查如特异性皮肤试验、血清学试验及特异性支气管激发试验等可帮助查找职业性致喘因素。目前，特异性支气管激发试验被认为是筛查职业性致喘物最有诊断价值的方法。
实验室检查：特异性IgE 检测利用常见的致敏原和特异性变应原复合物作皮肤试验，可以了解患者是否具有特应性体质，并协助判断患者对特异性职业致敏原是否敏感。采用放射性变应原吸附试验(RAST)或ELISA 法可检测患者血清中抗职业性变应原的IgE 抗体，这两种方法敏感性较高，但特异性稍差。免疫学指标，包括皮肤点刺试验的反应性和特异性IgE和IgG抗体可用于检测高分子量过敏原所致的职业性哮喘，比如面包师哮喘病例。
其他辅助检查：
1.肺功能 肺功能用于职业性哮喘的观察指标有PEF、FEV1（一秒用力呼气量）等。连续观测PEF 对职业性哮喘的诊断有一定的意义，要求患者无论工作或休息每2 小时测定1 次，连续数周，可协助判断哮喘引起的气道阻塞是否与工作有关。该方法敏感性较高，但特异性不够。
2.非特异性支气管激发试验 用甲酰胆碱或组胺连续作非特异性支气管激发试验，可以确诊患者是否有气道高反应性，并协助判断气道反应性的变化与工作环境的关系。当患者正常上班超过2 周，若该反应为阴性，即使有相关症状，亦可排除职业性哮喘的诊断。若患者在离岗一段时间后测该反应为阴性，则不能据此排除职业性哮喘。
3.特异性支气管激发试验 目前认为，特异性支气管激发试验是确诊职业性哮喘的金指标。该试验具有一定的危险性，需专业人员操作并备好抢救措施。整个试验需数天完成，第1 天，停用支气管扩张剂，测定基础肺功能，FEV1差异不得超过10%；第2 天，吸入可溶性气雾剂后，测定患者肺功能作为对照；第3 天，让患者接触致敏原，接触时间据致敏原的性质和剂量而定，1～10min 不等。对于高分子量致敏原，每10 分钟测FEV11 次，每20 分钟增加1 次致敏原剂量，在当天完成试验。对于低分子量致敏原，由于其诱发的多为迟发相过敏反应，需要数天缓慢增加剂量。在1h 内每10 分钟测FEV11 次，随后2h，每30 分钟测一次，随后8h，每1 小时测1 次。FEV1下降20%为阳性反应。
4.血清基质金属蛋白酶和维生素D结合蛋白也可以用来诊断二异氰酸甲苯酯（TDI）相关职业性哮喘，带有相对较高的诊断能力。二苯基甲烷二异氰酸酯相关性职业哮喘，血清特异性IgG,铁蛋白，转铁蛋白水平是目前最好的标记物。
职业性哮喘的处理原则
治疗目的在于迅速控制症状，恢复正常的气道反应性，防止气道出现不可逆改变。一旦确诊职业性哮喘，患者应脱离易致敏环境。避免与致敏原接触是治疗职业性哮喘最重要的一项措施，反复暴露于致敏环境会加剧气道炎症。吸入糖皮质激素能有效防治气道炎症，使用时间可长达半年，气道炎症消除愈早，发生不可逆改变的可能性愈小。有时联合应用激素和支气管扩张剂缓解症状。吸入色甘酸可预防某些致敏原诱发的过敏反应。
职业过敏特异性免疫治疗和生物治疗一直是职业性哮喘治疗的热点。但目前职业性过敏性疾病的免疫治疗很少使用，只针对少数如乳胶，面粉和膜翅目毒液等致敏物质，部分原因是缺乏标准化提取物。最近分子诊断的应用可以提高新的标准化且有效的提取物的制备能力，已用来进行免疫治疗，有望在这方面有所突破。分子诊断可以改善一些由IgE介导职业过敏病例的诊断，并有可能增加特异性免疫治疗中过敏原的特异性。最近一些报告显示在那些有职业性哮喘且长期暴露于致病因素的病人用奥马珠单抗治疗扮演了一个有益的角色，但还需要进一步的研究来评估这一治疗的成本效益。
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