ERS 2016 专访林江涛教授：重症 / 难治性哮喘流行现状及个体化治疗
2016/12/15
在今年的欧洲呼吸学会年会（ERS 2016）现场，中日友好医院呼吸与危重症医学科主任林江涛教授就重症 / 难治性哮喘流行现状、治疗技术以及个性化治疗策略等问题接受了丁香园的采访。
中国重症难治性哮喘的流行病学现状
重症 / 难治性哮喘是指在哮喘诊断明确的情况下，在排除了影响哮喘控制因素前提下，按照哮喘全球防治创议（GINA），以及我国支气管防治指南第 4 级和第 5 级的治疗之后才能控制，或者在目前的治疗下不能达到控制的这些患者称为重症 / 难治性哮喘。重症 / 难治性哮喘全球范围尚无明确的流行病学，根据国际上的指南和基于我国共识推测，重症哮喘患者约占总体哮喘患者的 5%～10%。
我国 2010-2012 年进行的成人哮喘患病以及发患病危险因素流行病学调查发现，我国重症 / 难治性哮喘的患病率是 5.99%。重症难治性哮喘患者虽然占总体哮喘患者的比例不高，但控制不佳导致患者频繁急诊或住院，动用了额外的医疗资源，造成了严重的经济负担，并严重影响患者的日常生活质量。
重症哮喘治疗治疗方式
除药物治疗外，近几年在国际上推行了一些新的治疗方法，比如支气管热成形术。支气管热成形术后患者遇到外界各种刺激，支气管平滑肌收缩反应性下降，减少哮喘的发作及急性发作导致的住院和急诊，改善患者生活质量。部分哮喘患者支气管热成形术后可以明显减少日常维持药物的剂量。
支气管热成形术在中国应用现状
支气管热成形术在我国已经获得批准并在临床使用 2 年多，包括中日友好医院在内全国有数十家医疗中心能够使用这种技术。中日友好医院是开展最早、进行支气管热成形术手术病例数最多的一家医疗中心，同时也是整个亚洲单一中心完成手术量病例数最多的单位，目前手术例数达到 63 例，总手术例次数超过 180 多例次。
对患者随访一年的结果表明，支气管热成形术可以明显的减少重症哮喘的发作次数和住院次数，并能减少患者长期口服激素的剂量。通过高分辨 CT（HRCT）检查，没有发现热成形术后明显的肺部结构的改变，如支气管扩张，肺扩张现象的发生。目前来看，支气管热成形术治疗重症哮喘的获益要远远大于其风险，是重症哮喘患者药物治疗无效的情况下的一种选择。
重症 / 难治性哮喘个体化治疗
因为重症 / 难治性哮喘是一种高度异质性疾病，特别强调个体化治疗。不同患者的气道炎症的类型存在巨大的差异性，因此根据它的表型、生物标志物的水平来区别来进行治疗。目前重症哮喘的常见的表型有以下几种。
1. 早发过敏性哮喘
此种患者在儿童时期发病，有明显的特应激倾向，如伴有过敏性的鼻炎、早年湿疹、过敏性家族史。这些患者的皮肤点刺试验阳性，IgG、一氧化氮水平高，甚至有血的嗜酸、诱导嗜酸水平高。对糖皮质激素的总体反应性良好，对生物靶向治疗的效果较好。
2. 持续晚发嗜酸细胞型哮喘
这种类型的患者成年以后发病，治疗的依从性相对较差，甚至需要口服糖皮质激素治疗。
3. 持续气流受限型哮喘
这类患者常存在肺功能损害，并且肺功能损害和病程的长短没有明确的关系。很多患者在发病的初期阶段、甚至短到一年的时间内就发现肺功能出现了明显的损害。这类患者即使充分运用了支气管扩张术的治疗，肺功能也不能恢复到正常水平。这类患者在个体化的治疗上首先采用支气管舒张剂，然后根据气道炎类型联合生物靶向制剂治疗，如抗 IgG 单抗、抗白介素单抗，抗白介素 -13（IL-13）单抗等。如果是中性粒细胞型可以联合抗中性粒细胞炎症的药物，但目前还没有抗中性粒细胞炎症非常有效的药物。大环内酯类药物或者其他正在开发的药物可能会在未来的治疗中发挥作用。
4. 反复发作型哮喘
这类患者可能平时的肺功能是正常的，也可能受到一定程度的损害。此类患者以气道高反应为基础反复发作。这类患者应该首选支气管热成形术治疗。原因是热成形术治疗后能够把平滑肌靶点阻断，这样就不让它出现收缩反应，外界任何刺激都不会导致支气管的过度收缩，减少急性发作。术后再根据气道炎症类型进行有针对的生物靶向治疗。
5. 肥胖型哮喘
肥胖型最为少见。需要在控制体重的基础上根据不同的气道炎症类型采取相应的治疗。肥胖型经常和其他类型的难治性哮喘重叠。把肥胖型单独区别为一个表型，强调了控制体重对这类患者改善气道炎症、降低气道高反应性、对恢复药物治疗的反应性都是非常有意义的。
中国重症难治性哮喘的流行病学现状
重症 / 难治性哮喘是指在哮喘诊断明确的情况下，在排除了影响哮喘控制因素前提下，按照哮喘全球防治创议（GINA），以及我国支气管防治指南第 4 级和第 5 级的治疗之后才能控制，或者在目前的治疗下不能达到控制的这些患者称为重症 / 难治性哮喘。重症 / 难治性哮喘全球范围尚无明确的流行病学，根据国际上的指南和基于我国共识推测，重症哮喘患者约占总体哮喘患者的 5%～10%。
我国 2010-2012 年进行的成人哮喘患病以及发患病危险因素流行病学调查发现，我国重症 / 难治性哮喘的患病率是 5.99%。重症难治性哮喘患者虽然占总体哮喘患者的比例不高，但控制不佳导致患者频繁急诊或住院，动用了额外的医疗资源，造成了严重的经济负担，并严重影响患者的日常生活质量。
重症哮喘治疗治疗方式
在药物治疗方面，指南推荐的重症哮喘治疗方案是在吸入高质量糖皮质激素的情况下，联合使用其他控制药物，如吸入长效β激动剂、口服白三烯调节剂、口服茶碱等。若以上这些药物依旧控制不良，可以进入第 5 级治疗。第 5 级治疗采用最低剂量的糖皮质激素维持治疗。另外，国外生物靶向药物治疗包括抗癌记忆单抗、抗白介素单抗等。
支气管热成形术在中国应用现状
支气管热成形术在我国已经获得批准并在临床使用 2 年多，包括中日友好医院在内全国有数十家医疗中心能够使用这种技术。中日友好医院是开展最早、进行支气管热成形术手术病例数最多的一家医疗中心，同时也是整个亚洲单一中心完成手术量病例数最多的单位，目前手术例数达到 63 例，总手术例次数超过 180 多例次。
对患者随访一年的结果表明，支气管热成形术可以明显的减少重症哮喘的发作次数和住院次数，并能减少患者长期口服激素的剂量。通过高分辨 CT（HRCT）检查，没有发现热成形术后明显的肺部结构的改变，如支气管扩张，肺扩张现象的发生。目前来看，支气管热成形术治疗重症哮喘的获益要远远大于其风险，是重症哮喘患者药物治疗无效的情况下的一种选择。
重症 / 难治性哮喘个体化治疗
因为重症 / 难治性哮喘是一种高度异质性疾病，特别强调个体化治疗。不同患者的气道炎症的类型存在巨大的差异性，因此根据它的表型、生物标志物的水平来区别来进行治疗。目前重症哮喘的常见的表型有以下几种。
1. 早发过敏性哮喘
此种患者在儿童时期发病，有明显的特应激倾向，如伴有过敏性的鼻炎、早年湿疹、过敏性家族史。这些患者的皮肤点刺试验阳性，IgG、一氧化氮水平高，甚至有血的嗜酸、诱导嗜酸水平高。对糖皮质激素的总体反应性良好，对生物靶向治疗的效果较好。
2. 持续晚发嗜酸细胞型哮喘
这种类型的患者成年以后发病，治疗的依从性相对较差，甚至需要口服糖皮质激素治疗。
3. 持续气流受限型哮喘
这类患者常存在肺功能损害，并且肺功能损害和病程的长短没有明确的关系。很多患者在发病的初期阶段、甚至短到一年的时间内就发现肺功能出现了明显的损害。这类患者即使充分运用了支气管扩张术的治疗，肺功能也不能恢复到正常水平。这类患者在个体化的治疗上首先采用支气管舒张剂，然后根据气道炎类型联合生物靶向制剂治疗，如抗 IgG 单抗、抗白介素单抗，抗白介素 -13（IL-13）单抗等。如果是中性粒细胞型可以联合抗中性粒细胞炎症的药物，但目前还没有抗中性粒细胞炎症非常有效的药物。大环内酯类药物或者其他正在开发的药物可能会在未来的治疗中发挥作用。
4. 反复发作型哮喘
这类患者可能平时的肺功能是正常的，也可能受到一定程度的损害。此类患者以气道高反应为基础反复发作。这类患者应该首选支气管热成形术治疗。原因是热成形术治疗后能够把平滑肌靶点阻断，这样就不让它出现收缩反应，外界任何刺激都不会导致支气管的过度收缩，减少急性发作。术后再根据气道炎症类型进行有针对的生物靶向治疗。
5. 肥胖型哮喘
肥胖型最为少见。需要在控制体重的基础上根据不同的气道炎症类型采取相应的治疗。肥胖型经常和其他类型的难治性哮喘重叠。把肥胖型单独区别为一个表型，强调了控制体重对这类患者改善气道炎症、降低气道高反应性、对恢复药物治疗的反应性都是非常有意义的。
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