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胸痛、游走性肺部阴影(2023年第三期,第四部分更新,最新)

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发表于 2023-3-7 15:31 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2023-3-28 19:26 编辑

   病例编号:2023 03

   本期坛主:中日友好医院呼吸与危重症医学科 农英 副主任医师 林江涛 主任医师
   病例提供:中日友好医院呼吸与危重症医学科 农英 副主任医师


病例摘要(第一部分)



   病例基本资料:
   一般情况:患者,女性,30岁,自由职业。入院日期:2023年1月30日
   主诉:咳嗽咳痰10个月,加重伴胸痛15天
   现病史:患者于2022-04在打扫卫生后出现咳嗽咳痰,痰为白色粘痰,不伴发热、呼吸困难等不适,2022-07患者咳嗽咳痰无好转,痰中出现鲜红血丝,至外院就诊,2022-07-04查胸部CT:左肺上叶、右肺下叶阴影,右侧胸膜增厚,2022-07-27胸部CT:右肺下叶感染性病变,左肺上叶、右肺中叶慢性炎症,右侧胸膜肥厚,肝内钙化灶。予口服“消炎药”、止咳化痰对症治疗。2022-10患者出现胸痛, 2022-10-04 CRP:68.8mg/l,血沉24mm/h,IgE、血常规未见明显异常;结核抗体、肺炎支原体抗体阴性,2022-10-04胸部CT:双肺多发斑片、结节、条索影,左肺上叶阴影较前加重,双侧胸膜肥厚,肝内钙化灶,遂于当地医院住院。2022-10-05行支气管镜检查:右肺下叶基底段支气管粘膜充血,管腔通畅。予右肺下叶基底段及右肺中叶支气管行灌洗,送灌洗NGS、培养+药敏及细胞学检查。NGS示热单纯疱疹病毒1型,鼻病毒B型、人体微生态;细胞学检查:未见肿瘤细胞。血G试验 182.91pg/ml。予舒普深抗感染治疗,病情好转后出院。2022-12-20患者接触新冠患者后出现发热,轻微咳嗽咳痰,无关节痛,无皮疹,至外院就诊,12-28查胸部CT示右肺上叶阴影,予“消炎药”及“中药”治疗,2023-01-15停药后症状加重,咳铁锈色痰,伴左胸疼痛,遂至我院就诊。2023-01-24血常规:白细胞9.2*10^9/L,中性粒细胞7.06*10^9/L,中性粒细胞百分比76.7%,嗜酸性粒细胞 0.06*10^9/L,CRP 73.26 mg/L。D二聚体0.57mg/L。01-28胸部CT示双肺多发斑片高密度影,右肺上叶较前好转,左肺上叶新发。为进一步诊疗收治入院。患者发病以来精神食欲好,睡眠可,二便正常,体重无明显改变。无明显发热、口干、眼干、肌痛、关节痛、牙齿脱落及雷诺现象。
   既往史:既往体健,6年前行“剖宫产”。否认外伤史、输血史,青霉素过敏。
   个人史:生于河北廊坊市,久居当地,无疫区、疫情、疫水接触史。无吸烟、饮酒史。
   月经婚育史、家族史无特殊。
         入院查体:T36.3℃  P 86次/分  R 18次/分  BP110/70mmHg  SpO2(FiO20.21)98%。发育正常,营养良好,表情自如,神清语利。口唇无紫绀,皮肤粘膜无黄染。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺未及明显啰音,余胸部、心脏、腹部查体无异常体征。四肢关节及神经系统查体无异常体征。






   讨论:患者目前初步诊断是什么?需要做什么检查?

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发表于 2023-3-15 10:06 |显示全部楼层

RE: 胸痛、游走性肺部阴影(2023年第三期,第二部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2023-3-15 10:24 编辑

病例摘要(第二部分)


    入院后检查:
    ■常规化验
     √血常规:白细胞7.18*10^9/L,中性粒细胞4.61*10^9/L,中性粒细胞百分比64.2%,血红蛋白108g/L,CRP46.656 mg/L。PCT正常。
     √1-31D-二聚体0.37mg/L;2-13 D-二聚体0.17mg/L。
     √肝肾功能、心肌酶谱、心梗四项、术前八项、尿便常规:未见明显异常
     √肺癌组合+肿瘤标记物:正常
    ■免疫相关化验
     √抗核抗体谱+血管炎抗体谱:未见异常
     √免疫球蛋白+补体C3、C4:IgA 411.00 mg/dl↑(68-378),C3补体 152mg/dl↑(70-128),IgG、IgM、补体C4未见异常。
    ■感染相关化验
     √全血降钙素原<0.1 ng/ml
     √G试验、GM试验:阴性
     √隐球菌抗原检测:阴性
     √结核感染T细胞检测:阴性
     √血沉:101mm/h
   
    ■肺功能检查:中度限制性通气障碍,小气道通气障碍,残气/肺总量增高,弥散量减低。
    ■支气管镜检查
     √镜下所见:镜下未见明显异常,左舌叶行肺泡灌洗及TBLB
     √BALF病原学:
       ◇细菌、真菌、抗酸杆菌、弱抗酸杆菌涂片及染色:阴性
       ◇细菌、真菌培养、gene-Xpert、GM试验:阴性
       ◇NGS-DNA+RNA检测结果:阴性
     √BALF细胞学:
       ◇细胞分类计数:淋巴细胞72%,中性粒细胞1.0%,巨噬细胞72%,吞噬细胞0%,灌洗液淋巴细胞升高。
       ◇病理细胞学:未见癌细胞,见较多吞噬细胞、少量淋巴细胞及个别嗜酸性粒细胞。
     √病理:(左舌叶TBLB)支气管黏膜慢性炎,黏膜下纤维组织增生,部分平滑肌及软骨萎缩,可见较多组织细胞聚集浸润;周围肺组织肺泡结构尚存,肺泡间隔轻度增宽,局部间质内可见淋巴细胞聚集灶形成,肺泡上皮增生,肺泡腔内可见纤维素性炎性渗出物沉积、泡沫状组织细胞聚集,局灶见机化。未见明确肿瘤及肉芽肿性病变。
     ■CT引导下左肺穿刺
       √(左肺舌叶肺穿刺)穿刺肺组织,部分肺泡结构完整,部分肺泡结构破坏,伴纤维素样坏死,肺泡腔内可见中性粒细胞、吞噬细胞聚集,特殊染色未查见明确病原菌。特殊染色结果:PAS(-),银染(-),抗酸(-)。

   讨论:根据上述检查结果,目前诊断是什么?需要进一步做的检查?

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发表于 2023-3-22 10:00 |显示全部楼层

RE: 胸痛、游走性肺部阴影(2023年第三期,第三部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2023-3-22 10:06 编辑

病例摘要(第三部分)


   ■补充病史
    √患者自2022年4月起无明显诱因出现间歇性跛行,自觉活动后双下肢乏力明显,双手手指偶有麻木感。
   ■补充查体: 双上肢血压无差异,颈部血管未闻及杂音,双侧桡动脉搏动正常,腹主动脉听诊区可闻及收缩期血管杂音,双侧足背动脉可触及。
   ■肺动脉CTA
    √左肺上叶肺动脉未见显示,下叶内前基底段、后基底段肺动脉远端分支闭塞,右肺上叶尖段肺动脉造影剂充盈欠佳,上叶后段、下叶内、前基底段肺动脉未见显示,外、后基底段肺动脉远端分支闭塞;检查结论:考虑大动脉炎可能,双肺多发肺梗死灶,肝右叶钙化灶。
   ■头颈CTA
    √双侧颈内动脉虹吸段狭窄可能
   ■双下肢动脉超声
    √双胫后动脉低灌注状态?闭塞?腹主动脉弥漫性病变,狭窄(70-99%),符合大动脉炎改变。
   ■双侧颈动脉超声
    √右颈总动脉、右锁骨下动脉起始段内中膜局限性增厚,符合大动脉炎改变。
   ■PET-CT:升主动脉、主动脉弓、右侧颈总动脉、左肺上动脉、左肺下叶外基底段动脉、右肺上叶后段动脉管壁增厚,代谢增高,考虑多发性大动脉炎。双肺斑片影,代谢增高,梗死可能。双侧颈部、双侧腹股沟区反应性增生淋巴结。
   ■最终诊断:多发性大动脉炎  肺梗死  肺动脉闭塞  腹主动脉狭窄  胫后动脉闭塞  
   ■治疗:患者转入风湿免疫科,给予甲强龙40mg qd静脉点滴7天后,序贯口服醋酸泼尼松片50mg qd联合甲氨蝶呤10mg qw治疗,出院血沉下降至44mm/h,目前随访中。

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发表于 2023-3-28 19:21 |显示全部楼层

RE: 胸痛、游走性肺部阴影(2023年第三期,第四部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2023-3-28 19:25 编辑

病例摘要(第四部分)


   总结
   大动脉炎(TAK)是指累及主动脉及其主要分支的慢性进展性、非特异性大血管炎。其中以头臂血管、肾动脉、胸腹主动脉及肠系膜上动脉为好发部位,常呈多发性,因病变部位不同而临床表现各异。可引起不同部位动脉狭窄、闭塞,少数可导致动脉瘤。本病多发于年轻女性,40岁后较少发病。病因迄今未明,多认为本病为自身免疫性疾病,与体内产生免疫反应相关。TAK的临床表现因受累部位不同差异很大,常按病变部位不同分为5种类型:头臂动脉型(主动脉弓综合征)、胸-腹主动脉型、主-肾动脉型、混合型和肺动脉型。10%-50%的TAK患者累及肺动脉,本型常与主动脉炎合并受累,临床可有心悸、气促、咯血。
   正因为大动脉炎累及血管不同临床表现差异很大,所以导致诊断困难,特别是以肺部受累起病的病例。该患者为年轻女性,反复胸痛,无明显发热等感染中毒症状。胸部CT提示多发游走性肺部阴影,阴影吸收与抗感染关系不确定。接诊初期我们关注到患者两次D-二聚体正常,所以并未首先考虑肺血管疾病,而先从游走性肺部阴影病因着手鉴别。通过气管镜灌洗液病原学检查除外了感染性疾病,但TBLB并未看到典型机化性肺炎、血管炎证据。为进一步明确诊断,我们动员患者完善了CT引导下肺穿刺,病理提示部分肺泡结构破坏,伴纤维素样坏死。肺部有坏死改变,却又没有感染证据,这时候我们开始关注肺血管问题。进一步完善肺动脉CTA发现了肺动脉的狭窄闭塞,并且通过追问病史,发现患者从2022年4月出现呼吸道症状前开始出现间歇性跛行,查体发现腹主动脉听诊区可闻及收缩期血管杂音。进一步完善头颈动脉CTA、双下肢动脉超声及PET-CT,证实了患者多发性大动脉炎诊断,且经过治疗后患者症状及血沉改善。
   通过该病例,提示临床医生应首先关注患者病史采集和详细查体,亦需要扩展临床思路,当肺野外周出现楔形阴影时,即便D-二聚体正常,也应考虑到肺血管疾病,临床需警惕以肺动脉受累为主要或唯一表现的大动脉炎可能。


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