常见呼吸过敏性疾病特点与诊断标准

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刘秋实 谢 华
北部战区总医院 110016

   过敏性疾病作为一个全球性问题，占世界人口的10-30%[1]，而且发病率还在逐年增加中，比如过敏性哮喘,我国现约有哮喘患者3000万，2008年我国哮喘和/或鼻炎患者过敏原分布的多中心调查显示，我国大陆6304例成人哮喘和/或鼻炎患者中有72.1%的患者至少有1种，1990年、2000年、2010年我国进行3次0-14岁城市儿童哮喘流行病学调查，其患病率分别为0.91%、1.97%、3.02%，有显著增高的趋势[2]。再如过敏性鼻炎（AR），影响着全世界 10%-20% 的人口，全国18个中心城市电话问卷调查，显示国内成人 AR 的自报患病率已从2005年的11.1％上升到17.6%，最低为成都（9.6%)，最高为上海（23.9%)；花粉导放的 AR 确诊患病率在10.5%-31.4％之间，宠物引起的 AR 比例呈逐年上升趋势，年增长率达到1.3％[3]。
   近些来哮喘患病率逐年增加，由于儿童期免疫功能不够完善，绝大多数患者中存在儿童时期过敏史的病史，不同年龄段有不同的典型过敏症状。一般来说，婴儿期的特应性皮炎(AD)和食物过敏较为常见，随着年龄的增加，过敏性哮喘(AA)和过敏性鼻炎(AR)发病率逐渐增多。
   目前常见呼吸过敏性疾病包括过敏性肺炎（HP）、过敏性哮喘（AA）、阿司匹林加重性呼吸道疾病（AERD）、过敏性鼻炎（AR)、变应性支气管肺曲霉病（ABPA）、嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA）、嗜酸细胞支气管炎（EB）、过敏性咳嗽（AC）等。
   1.过敏性肺炎（HP）
   2020年美国胸科学会（ATS）联合日本呼吸学会（JRS）以及拉丁美洲胸科协会（ALAT）共同发布了成人过敏性肺炎的诊断指南。该指南不再采用传统的急性、亚急性和慢性分类，而是根据放射学（或组织病理学）表现是否出现纤维化，将HP分为纤维化HP和非纤维化HP[4]。
   HP影像学特点：
   （1）非纤维HP典型的HP表现，HRCT呈弥漫性分布，包括肺浸润特征（即磨玻璃样影 [GGO]、马赛克征）以及至少一种提示小气道病变的HRCT异常表现。小气道病变HRCT 特征包括吸气时，边界不清的小叶中心结节（＜5 mm）和呼气时空气潴留；
   （2）纤维化 HP：并存肺纤维化和细支气管阻塞，高度提示纤维化HP[4]。
   2.过敏性哮喘（AA）
  哮喘是一种常见的过敏性疾病，估计我国大约有3000万哮喘患者。过敏性哮喘占成人哮喘50% 以上，在儿童哮喘中更高达80%以上[2]。
   过敏性哮喘的诊断：
   （1）符合GINA和我国《支气管哮喘诊治指南》的诊断标准，即存在可变性的喘息、气紧、胸闷、咳嗽等临床症状，有可变性气流受限的客观证据，并排除其他可引起哮喘样症状的疾病；
   （2）暴露于过敏原（主要为尘螨、花粉、霉菌和动物毛发）可诱发或加重症状；
   （3）过敏原皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测至少对一种过敏原呈阳性反应。值得注意的是，没有过敏原检测结果不能确诊过敏性哮喘，仅有过 敏原点刺或血清sIgE阳性也不能诊断哮喘[2]。
   3.阿司匹林加重性呼吸道疾病（AERD）
   1911年，Gilbert描述了口服阿司匹林后出现的哮喘症状。1922年，Widal等报道阿司匹林不耐受（Aspirin intolerance, AI）的病人往往同时合并哮喘和鼻息肉[5]。1968年，美国免疫学家Samter和Beers完整描述了阿司匹林不耐受、支气管哮喘、鼻息肉三者之间的内在联系，并正式命名为阿司匹林三联征，即Samer三联征（Samter’s triad），又称为乙酰水杨酸三联征（ASA triad）[6]。近年来越来越多的研究、文章和综述倾向于采用AERD。
    ARRD临床诊断：
   （1）病史：①阿司匹林或非类固醇抗炎剂诱发鼻部症状和支气管哮喘的病史；②反复的鼻窦炎，鼻息肉术后易复发。
   （2）专科查体：①双侧鼻腔内充满半透明肿物，表面光滑，质软，鼻道内有黏液样分泌物；②双肺可闻及哮鸣音。
   （3）阿司匹林或非类固醇抗炎剂激发试验阳性（可引起严重哮喘发作，有学者不主张进行激发试验）
   （4）鼻窦CT示：双侧鼻息肉及鼻窦炎
   4.过敏性鼻炎（AR)
   过敏性鼻炎（AR)是常见的上呼吸道过敏性疾病，除了会出现鼻痒、鼻阻塞、打喷嚏及流涕等症状，还可以出现夜寐不安及日间困倦乏力等症状。
   过敏性鼻炎（AR)分类主要包括：
   （1）按过敏原种类
    ①季节性AR:症状发作呈季节性,常见过敏原为花粉、真菌等季节性吸入过敏原。花粉过敏引起的季节性变应性鼻结膜炎也称花粉症。不同地区季节性过敏原暴露的时间受地理环境和气候条件等因素影响。
    ②常年性AR:症状发作呈常年性,常见过敏原为尘螨、蟑螂、动物皮屑等室内常年性吸入过敏原，以及某些职业性过敏原。
   （2）按症状发作时间分类
    ①间歇性AR:症状发作<4 d/周,或<连续4周。
    ②持续性AR:症状发作>4 d/周,且≥连续4周。
   （3）按疾病严重程度分类
    ①轻度AR:症状轻微,对生活质量(包括睡眠、日常生活工作和学习下同)未产生明显影响。
    ②中-重度AR:症状较重或严重,对生活质量产生明显影响。
   诊断过敏原检测方式主要包括：皮肤点刺实验（SPT）、血清总IgE和sIgE值、鼻激发试验等。
   诊断依据为:①症状:阵发性喷嚏、清水样涕鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1h以上，可伴有流泪、眼痒和眼红等眼部症状;②体征:常见鼻黏膜苍白、水肿,鼻腔水样分泌物:③过敏原检测:至少1种过敏原SPT和/或血清特异性lgE阳性,或鼻激发试验阳性[3]。
   5.变应性支气管肺曲霉病（ABPA）
   ABPA是一种以曲霉菌诱发的变态反应性炎症为特点的复杂肺部疾病，主要见于支气管哮喘或者囊性纤维化病人。
   诊断标准(须具备第1项、第2项和第3项中的至少2条)
   1.相关疾病：(1)哮喘；(2)其他:支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化等
   2. 必需条件：(1)烟曲霉特异性IgE水平升高,或烟曲霉皮试速发反应阳性(2)血清总IgE水平升高(>1000U/ml)
   3.其他条件：(1)血嗜酸粒细胞计数>0.5x109个/L；(2)影像学与ABPA一致的肺部阴影；(3)血清烟曲霉特异IgG抗体或沉淀素阳性[7]。
   6.嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA）
   EGPA是一种累及呼吸系统的全身多系统疾病，其中绝大数多人都有哮喘的病史。
   诊断标准：至少符合以下标准中的4条
   （1）哮喘样表现：喘息病史或呼气相哮鸣音。
   （2）外周血嗜酸粒细胞增多 >10%
   （3）单发或多发性神经病变：由系统性血管炎引发的单神经或多发性单神经病变或多神经病变(手套/袖套样分布)。
   （4）肺非固定性浸润影：影像学检查提示游走性或短暂性肺部浸润影。
   （5）鼻窦病变：鼻窦疼痛或压痛，或鼻窦影像学提示翼窦透亮度下降。
   （6）活检提示血管外嗜酸粒细胞浸润：活检结果(包括动脉、小动脉、小静脉) 显示血管外大量嗜酸粒细胞浸润[8, 9]。
   7.嗜酸细胞支气管炎（EB）
   EB在临床上常常被漏诊，表现为咳嗽, 干咳为主, 无痰或极少白痰, 无喘息。用抗生素和支气管扩张剂不能缓解咳嗽，肺功能和峰流速变异率均正常，仅以诱导痰嗜酸性粒细胞增多为临床特征。
   诊断标准：
   （1）慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰。
   （2）肺通气功能正常，无气道高反应性，PEF变异率正常。
   （3）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%。
   （4）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。
   （5）口服或吸入糖皮质激素有效。（建议首选ICS治疗，持续应用8周以上，初始治疗可联合口服泼尼松10-20 mg/d，持续3-5 d，如果无效，应注意是否存在嗜酸粒细胞增高有关的全身性疾病）[10]。
   8.过敏性咳嗽（AC）
   过敏性咳嗽是一类与接触过敏原相关的咳嗽，是慢性咳嗽的常见原因之一。
   诊断标准：
   （1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳。
   （2）肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。
   （3）诱导痰嗜酸粒细胞不增高。
   （4）具有下列指征之一：
    ①有变应性疾病史或变应原接触史；
    ②变应原皮试阳性；
    ③血清总IgE或特异性IgE增高。
   （5）糖皮质激素或抗组胺药治疗有效[10]。


参考文献
1.Ring J, Akdis C, Behrendt H, et al. Davos declaration: allergy as a global problem. Allergy. 2012. 67(2): 141-3.
2.中华医学会变态反应分会呼吸过敏学组(筹), 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中国过敏性哮喘诊治指南(第一版, 2019年). 中华内科杂志. 2019. 58(09): 636-655.
3.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 中国变应性鼻炎诊断和治疗指南(2022年, 修订版). 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2022. 57(02): 106-129.
4.Raghu G, Remy-Jardin M, Ryerson CJ, et al. Diagnosis of Hypersensitivity Pneumonitis in Adults. An Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020. 202(3): e36-e69.
5.Sonneville A. [Asthma and aspirin]. Allerg Immunol (Paris). 1998. 30(4): 117-9.
6.Samter M, Beers RF Jr. Intolerance to aspirin. Clinical studies and consideration of its pathogenesis. Ann Intern Med. 1968. 68(5): 975-83.
7.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识. 中华医学杂志. 2017. 97(34): 2650-2656.
8.Batu ED, Sönmez HE, Hazırolan T, Özaltın F, Bilginer Y, Özen S. Tocilizumab treatment in childhood Takayasu arteritis: Case series of four patients and systematic review of the literature. Semin Arthritis Rheum. 2017. 46(4): 529-535.
9.Comarmond C, Plaisier E, Dahan K, et al. Anti TNF-α in refractory Takayasu's arteritis: cases series and review of the literature. Autoimmun Rev. 2012. 11(9): 678-84.
10.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2021). 中华结核和呼吸杂志. 2022. 45(01): 13-46.