“社区获得性肺炎？”（2019年第十期，第五部分更新，最新）

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   病例编号：2019 10

   本期坛主：广东省中山市人民医院呼吸科
         吕燕华 副主任医师 梁剑平 主任医师 袁小玲 主任医师

   病例提供：广东省中山市人民医院呼吸科
         吕燕华 副主任医师 梁剑平 主任医师 袁小玲 主任医师

病例摘要(第一部分)

   病例基本资料

   患者王xx， 男，37岁，2018-01-27入院

   主诉：咳嗽、咳痰1周，发热、气喘4天

   现病史：患者1周前无明显诱因出现咳嗽、黄白痰，伴咽部不适，至我院耳鼻喉就诊，考虑慢性咽炎，予对症处理症状无缓解。4天前开始发热，最高体温38.4℃，无畏寒、寒战，伴气喘，夜间明显，可自闻喘鸣音，在当地医院住院3天，予抗感染、平喘治疗后体温有改善，但气喘无好转，转我院就诊。急诊查胸部CT示“肺部感染”，遂收住我科。

   既往史： 否认哮喘、鼻炎病史；无过敏史。

   个人史、家族史：家具厂油漆工；余无特殊。

   体检：T:36.6℃，P:85次/分，R:23次/分，BP:133/90mmHg。神清，全身查体未见皮疹、焦痂，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，闻及大量干性啰音，无湿罗音，无胸膜摩擦音；心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部查体无特殊，双下肢无浮肿。

   辅助检查：血气分析：PH 7.404，PO2 82.9mmHg，PCO2 39.1mmHg，HCO3-23.9mmol/L，BE -0.6mmol/L；

   血常规：WBC 33.08*10^9/L，NE 91.6%，L 3.0%，EO 0%，PLT 284*10^9/L；

   CRP：87.52mg/L；PCT：0.769ng/ml; SAA>200mg/L ；ESR：120mm/h；

   感染八项（-）;

   肝功：ALT 185U/L, AST 60U/L

   肾功四项：正常；

   电解质：正常；

   随机血糖：7.27mmol/L；

   心酶六项、TNT、BNP正常；

   尿常规：正常。

   2018-1-27胸部CT平扫：1.轻度肺气肿。双肺纹理普遍增粗，并可见多发斑点斑片状渗出病灶，为肺部感染。2.纵隔多发小淋巴结，其余未见明显异常。

   总结本病例特点：青年男性，急性病程，因“咳嗽、咳痰1周，发热、气喘4天”入院。职业：家具厂油漆工；血常规：WBC 33.08*10^9/L，NE 91.6%，L 3.0%，EO 0%，PLT 284*10^9/L；CRP：87.52mg/L；PCT：0.769ng/ml;

   讨论：入院诊断及进一步的诊疗计划？

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病历摘要（第二部分）

   入院诊断考虑：“1.社区获得性肺炎 2.支气管哮喘急性发作？”；

   治疗上予：1.亚胺培南西司他丁钠1g q8h抗感染； 2.甲强龙40mg bid静脉、普米克可必特雾化解痉平喘扩张气道等针对哮喘治疗。

   第2-3天未再发热，喘息无改善,入院第3天（2018-01-29 ）夜间气喘明显加重，予甲强龙、支气管舒张剂、补液等治疗，症状无缓解，伴大汗淋漓，脉氧89%(高流量吸氧)，双肺大量喘鸣音。转ICU治疗。

   2019-01-30上午无创呼吸机辅助通气；甲强龙抗炎；

   2019-01-30下午气促进一步加重，脉氧下降，神志转差，血气示CO2潴留，予气管插管、呼吸机辅助通气治疗。

   第2～3天期间检查：

   血清总IgE348.5IU/ml； G实验149.2pg/ml（1-29）；

   肺炎支原体抗体IgM/IgG（-）；

   合格痰涂片（-）；2次痰找抗酸杆菌阴性；

   PPD皮试（-）；T-spot（-）；

   登革热病毒抗原（-）；

   D-二聚体 2.83mg/L；

   自身抗体十二项、血管炎三项均（-）；肿瘤标志物（-）

   心电图正常。心脏彩超：心脏结构未见异常，左心室收缩功能正常，舒张功能正常。

   复查血常规：WBC 37.49*10^9/L，NE 94.5%，L2.2%，EO 0%，PLT 284*10^9/L； CRP：60.4mg/L； PCT：0.272ng/ml;

   肝功：ALT313U/L, AST 83U/L ；

  讨论：目前诊断及进一步的诊疗计划？

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病历摘要（第三部分）

   根据纤支镜下典型的气道真菌感染性表现（气道内伪膜样黄白坏死物附着、粘膜易出血），2018-01-30修正诊断： 1.真菌性肺炎（拟诊）？ 2.重症哮喘 ? 3.II型呼吸衰竭

   调整治疗：机械通气、伏立康唑+亚胺培南抗感染、甲强龙静脉+普米克可必特抗炎平喘。

2018-02-02入院第7天，伏立康唑抗真菌治疗第3天。痰培养检出曲霉菌（1+），肺组织病理：镜下见坏死物及炎性渗出物，较多淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润。

          根据痰培养及纤支镜检查镜下表现，患者临床诊断：侵袭性肺曲霉菌病
   患者目前抗真菌治疗3天，患者无发热,但喘息难纠正，双肺大量喘鸣音，血象居高不下，胸部CT示空洞出现

   讨论：1.是否为单纯肺曲霉菌病？混合感染？

          ----------抗感染方案是否需要调整？

        2.是否为变应性支气管肺曲霉病(ABPA)？

          -----------激素是否作为基础治疗？

        3.外周血白细胞居高不下，是否合并血液系统疾病？

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病历摘要（第四部分）

   1.是否为单纯肺曲霉菌病？混合感染？

   下一步多次痰检、再次纤支镜活检；

   抗真菌方案： 患者病情重，2-2开始加用米卡芬净联合联合伏立康唑抗真菌治疗。2-6纤支镜病理结果：考虑真菌感染，PAS(+),六胺银（+），患者明确诊断为侵袭性肺曲霉菌病。

   抗细菌方案：2018-2-6痰培养：泛耐鲍曼不动杆菌。

   停用亚胺培南，换用替加环素+头孢噻肟舒巴坦抗细菌感染。

   2.是否为变应性支气管肺曲霉病（ABPA)？

    患者有喘息症状，无哮喘病史；2019-01-27血清总IgE 348.5IU/ml，2019-01-30血清总IgE 459.8IU/ml，未达到ABPA诊断标准，不考虑ABPA。

   3.血白细胞居高不下，是否合并血液系统疾病？

    2018-2-5骨髓涂片：骨髓及外周血见粒细胞增多为主，伴毒性变化。不考虑血液系统疾病

                     

    讨论：制定下一步诊疗计划？

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病历摘要（第五部分）

   经过以上对策处理，继续以上两联抗真菌+抗细菌治疗，病情改善

   2018-2-6抗真菌治疗第7天，患者气喘改善、喘鸣音减少，血象改善，试停呼吸机；

   2018-2-7停机拔管

   2018-2-9转回普通病房，抗感染方案不变

   2018-2-19胸部CT:病灶变小，部分空洞变大

   2018-2-22停用米卡芬净停用替加环素  

   2018-2-28胸部增强CT:好转。

   2018-3-2出院。

   门诊随诊，伏立康唑片0.2g po q12h

   （共3个月，2018-5-16复查CT基本正常，2018-5-30停药）

           
            

   本病例最终诊断：侵袭性肺曲霉菌病（IPA）

   总结和点评：
   该患者青年男性，急性病程，无免疫缺陷的宿主因素，经过肺组织活检病理明确诊断IPA，经过3个多月的治疗成功治愈。结合本例及近3年本院临床上遇到的此类患者6例（2例死亡，4例治愈），总结此类IPA的病例特点：1.低危宿主，职业相关：家具厂油漆工；2.症状：咳嗽、咳痰、发热、气喘；3.血WBC高、PCT不高，血清总IgE高；4.早期胸部影像示气道侵袭性特点: 双肺以肺门为中心沿支气管分布的点片状渗出影；5.纤支镜检查可见黄白色坏死物/伪膜样改变；6.痰或病理活检易协助明确诊断；7.易误诊，预后差。

   文献报道免疫缺陷宿主出现IPA的死亡率40%以上，低危宿主IPA报道少见，死亡率目前未见报道。此类患者发病机制不明，考虑与油漆工职业明显相关，但具体为职业过程中产霉环境的暴露，吸入大量真菌孢子有关，还是油漆化学物质导致气道损伤，从而导致气道免疫力低下有关，亦或者为两者共同作用？具体机制有待于进一步的流行病学调查及动物实验验证。关于分型，根据此类患者胸部CT影像学表现，以中心气道病变为主，逐渐向肺组织扩散，参照2016IDSA指南（第46-49小节），考虑此类患者主要为IPA中的侵袭性气道曲霉菌。2016IDSA指出，侵袭性气道曲霉病是一种不常见的疾病，由两种类型组成：溃疡型和伪膜型，溃疡型通常在肺移植或AIDS患者中观察到，伪膜型通常在罹患血液恶性肿瘤或造血干细胞移植后GVHD患者出现严重免疫抑制情况下发病，通常溃疡型的预后好于伪膜型。由于研究数量有限，基于循证的气道曲霉菌病的最佳治疗方案尚不清楚，指南通过侵袭性肺实质曲霉病的治疗经验和TBA的系列病理推导而来。

   目前IDSA推荐侵袭性肺曲霉病首选伏立康唑，替代方案可选两性霉素B脂质体复合物，卡泊芬净、米卡芬净，泊沙康唑、伊曲康唑口服液。初始联合治疗不是常规推荐；挽救治疗需要根据患者的个体化考虑决定增加其他药物或者替换为其他药物。反复的支气管镜操作可能是以伪膜和/或黏液栓清除为目的的治疗指证。该例患者在入院后第4天被拟诊为真菌性肺炎，即按照指南开始伏立康唑治疗，在第7天开始联合米卡芬净治疗，最终成功治愈。然而本院近3年内遇到的6例患者，均按照此策略进行了抗真菌治疗，仍有2例患者死亡，影像此类患者的预后的具体因素及最佳治疗方案仍待进一步研究、总结分析。此类患者虽然具有类ABPA的多种表现，如喘息、TIgE高、病变以中心气道为主，但按照目前ABPA诊断标准不能诊断ABPA，激素在其整个病程中的作用仍不明确，建议以改善患者喘息症状为主，而不是作为基础治疗。

   总之，广大医务人员需提高警惕，无免疫缺陷的宿主也可患IPA！ 此类低危宿主IPA具有典型的临床特点，考虑到此病后易明确诊断，但临床中易误诊，预后差。   

   最后附上我院此类患者典型胸部CT图像，以帮助大家及早发现此病，提高此类患者的预后。

            

参考文献：
1. Practiceguidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update bythe infectious diseases society of America. Clin Infect Dis 63(4):e1–e60
2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识 [J] .中华医学杂志,2017,97( 34 ): 2650-2656