2019GINA更新重症哮喘的诊断和处理流程

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王长征

重庆,陆军军医大学新桥医院呼吸内科 400037

   2019年GINA发布了一个“成人和青少年治疗困难性哮喘和重症哮喘的诊断和处理”的口袋书(Pocket Guide)，旨在对识别和处理重症哮喘提供一个专业性的指导意见。其适用的对象是全科医生，初级医疗人员，肺科专科医生等健康卫生专业人员。这个最新口袋书并不只是基层医师使用的普及手册，而是一个重症哮喘诊治“路线图”，简明扼要的操作手册。非常实用，具有重要的参考价值。

   这次发布的口袋书首先对有关重症哮喘的术语进行了定义，提出了“治疗困难哮喘（Difficulty-to-treatasthma）”和“重症哮喘（Severe asthma）”两个概念。前者是指经GINA第4或第5步仍处于未控制状态的哮喘；或者经过这些治疗才能获得良好哮喘控制，减少急性加重风险。而且，报告强调“难治性哮喘”不是那些“困难病人（Difficulty patients）”，这些病人的“难治”往往是因为依从性差，吸入装置使用不当，合并症的影响，甚至误诊哮喘等原因所致。“重症哮喘”过去也叫“重症难治性（Severe refractory asthma）”，它则是指尽管使用最佳治疗方案，排除依从性等影响后，哮喘仍处于未控制状态。GINA资料显示，需要GINA第四，五级治疗的哮喘患者比例是24%，治疗困难的哮喘占17%，而重症哮喘仅为3.7%。

   因为欧美医疗体制的不同，对重症哮喘的诊断和处理需要在不同级别的医疗机构中进行，因此GINA提出了绿色，蓝色和棕色3个部分的诊治阶段，共8个诊治步骤，分别供不同级别的卫生医疗机构人员参考。这里对其要点介绍如下。

   第一阶段“绿色方案”，这个阶段主要由全科医师和专科护理人员来实施。此阶段分为4个步骤：

   1、发现“治疗困难的哮喘”，评价诊断是否正确，进行必要的鉴别诊断；

   2、寻找影响治疗困难的因素；

   3、优化治疗，患者教育；

   4、3-6个月后评价疗效，确定患者是否为“重症哮喘”。

   在以上4个步骤过程中，如果不能完成相应的诊断和评估，随时都可以推荐患者到哮喘专科医生处就诊。

   第二阶段“蓝色方案”： 在以上经第4步处理后考虑为“重症哮喘”之后。患者应该被推荐到哮喘专科诊所，继续重症哮喘的诊治。这个阶段重点是评估“重症哮喘”的表型和影响其症状和急性加重的因素，有处理2个步骤：

   5、哮喘炎症表型评估和影响哮喘控制的因素。

   首先区别患者为Th2或非Th2炎症表型。其判断指标为：外周血EOS≥150/μl，FeNO≥20ppb,诱导痰≥2%。

影响因素及鉴别诊断：肺部HRCT,鼻窦CT，过敏原检查，肺弥散功能检查，诱导痰，排除肺曲菌感染,心理因素评估等。必要情况下进行支气管镜检查。

   确定为重症哮喘，经过系统的检查和评估后进行治疗和管理方案选择的第6步。第6步分为A,b两部分。

   6a. 如果是非Th2表型患者，虑非选择GINA第5步相加治疗中的非生物药物治疗。噻托溴胺，小剂量大环内酯类，小剂量口服激素，热成型术等。

   如果是Th2型患者，不能获得生物药物或不能承受治疗费用等因素，可考虑增加ICS剂量。根据情况选用白三烯拮抗剂，鼻喷激素，ABPA等。

   6b. 对可以获得生物药物并承受治疗费用患者可以选择生物药物。目前有抗I-gE，抗IL-5/IL-5R和抗IL-4R

   三类药物可以选择，其选择的参考为：

   抗IgE：使用指证，血清IgE和体重在使用的范围内。过敏原皮试或特异性IgE阳性，过去有急性加重史。预测治疗反应好的指标：外周血EOS≥260/μl, FeNO≥20ppb, 有过敏的其它症状，儿童时期发病的哮喘。

   抗IL-5/IL-5R：使用指证：过去有哮喘急性加重，外周血EOS≥300/μl。预测治疗反应好的指标：外周血EOS升高显著，过去频繁急性加重，成人时期发病的哮喘，合并鼻息肉。

   抗IL-4R：使用指证：过去有哮喘急性加重，需要口服激素维持治疗，外周血EOS≥150/μl，FeNO≥25ppb。

   预测治疗反应好的指标：外周血EOS和FeNO升高显著。有合并特应性皮炎，鼻息肉可以从治疗中获益。

   第三阶段“棕色方案”，评估重症哮喘的治疗反应，并进行后续的管理，这个阶段的工作主要由哮喘专科医生来完成。这个阶段包括2个步骤的内容。

   7、评估生物治疗的反应，至少需要4个月，根据不同的治疗反应选择以下不同的方法：

   a.反应好的患者继续治疗，每3-6个月评估一次。根据患者情况，可以考虑降级治疗，减少OCS，ICS等剂量或生物药物。

   b.疗效不太确定者，还可以继续试验治疗6-12个月；

   c.疗效不好者，如果有适合的指证可以换用其它生物治疗药物。如果仍然无反应，则停用生物药物，重新评估其表型。

   8．长期管理和继续优化治疗由哮喘专科医生与全科医生和其它保健工作人员一起合作，定期随访、评估，不断优化治疗方案。

   新的重症哮喘诊治报告，有以下几点新的内容。对重症哮喘和治疗困难的哮喘进行了定义。区别了真正的“难治性”重症哮喘和所谓“治疗困难”的哮喘。最重要的还是，对重症哮喘的诊治流程进行了细化，更加详细，具有更好的操作性。GINA推荐的诊治流程分别在不同级别的医疗机构进行。但是我国的国情不同，如何完成重症哮喘的诊治流程还需要结合具体实际情况来进行。

   过去GINA对重症哮喘的第五级治疗推荐了多种治疗药物选择，但如何选择这些药物，没有说明。这次给予了详细的说明。尤其是生物药物治疗的选择，随访等都给予了详细的说明，弥补了GINA治疗方案的不足。

   新的重症哮喘口袋书的发布给重症哮喘的诊治提供了非常好的指导和参考，值得我国呼吸专科医师，普通内科和全科医师学习和借鉴。