肺部阴影一例（2019年第六期，第四部分更新，最新）

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   病例编号：2019 06

   本期坛主：重庆市陆军军医大学第二附属医院（第三军医大学新桥医院）王彦 副主任医师  

   病例提供：重庆市陆军军医大学第二附属医院（第三军医大学新桥医院）王彦 副主任医师

病历摘要 （第一部分）

   基本资料

   一般情况：患者，刘某，中年女性，于2019-02-14收入新桥医院呼吸科

   主诉：咳嗽、间断痰血、活动后气促40余天；

   现病史：40余天前，患者因受凉出现咳嗽、咳痰，痰为深黄色，病程中有3天出现痰中带血。咳嗽时伴右侧胁肋部疼痛，伴活动后气促，以上楼、爬坡后为重。伴夜间盗汗、伴头昏，无发热、心悸、胸闷等症状。患者自服“头孢、阿莫西林”药物，自觉无明显好转。于2019年02月11日至重庆市北碚区中医院就诊，行胸部CT检查提示：“1、右肺上叶尖端、后段、中叶外侧段及小叶背段交界处片影，伴空洞及钙化形成，考虑感染性病灶，建议治疗后复查排除其他。2、主动脉弓部少许钙化。”血常规检查提示：白细胞(WBC)18.15×10^9/L↑、中性粒细胞绝对值(NEUT#)14.65×10^9/L↑、中性粒细胞百分率(NEUT%)80.7%↑、淋巴细胞百分率(LYM%)12.7%↓。2019年2月12日于大坪医院行抗酸染色（痰）检验提示：未查见抗酸杆菌。现患者为求进一步治疗，遂至我院门诊就诊，门诊以“肺部感染”我院呼吸内科住院治疗。起病以来，患者精神、睡眠一般、饮食正常，二便正常，体重减轻4公斤。

   个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，文化程度初中，从事工人工作，期间有两年工作长期接触有刺激性气味的物体无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。

   既往史、婚育史、月经史、家族史无特殊。

   入院查体：体温:36.8℃ 脉搏:82次/分 呼吸:20次/分 血压:125/75mmHg 。神志清楚， 性病容，查体合作，口唇无发绀。胸廓对称无畸形，胸壁静脉不显露，肋间隙正常，胸骨无压痛，正常呼吸，呼吸动度两侧对称，双肺语颤正常两侧对称，双肺叩诊清音对称，双肺呼吸，未闻及明显干湿啰音。心腹无异常。双下肢无水肿。

   外院辅助检查：2019年2月11日重庆市北碚区中医院行胸部CT示：“1、右肺上叶尖端、后段、中叶外侧段及小叶背段交界处片影，伴空洞及钙化形成，考虑感染性病灶，建议治疗后复查排除其他。2、主动脉弓部少许钙化”。血常规检查提示：白细胞(WBC)18.15×10^9/L↑、中性粒细胞绝对值(NEUT#)14.65×10^9/L↑、中性粒细胞百分率(NEUT%)80.7%↑、淋巴细胞百分率(LYM%)12.7%↓.2019年2月12日于大坪医院行抗酸染色（痰）检验提示：未查见抗酸杆菌。

   讨论：

      1）患者目前诊断可能是什么？

       2）需要进一步做哪些检查?

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病历摘要 （第二部分）

   初步诊断考虑：
   1.右肺阴影  1.1肺部感染待诊  1.2继发性肺结核待诊  1.3原发性支气管肺癌待诊；

   入院后辅助检查：

  2019-2-15我院电子支气管镜检查

   病理（纤支镜活检）:　肺组织散在出血，肺泡腔内可见均质红染渗出物腹部B超、心电图：正常。

   心脏彩超：1、心脏各腔室大小正常；2、二尖瓣、三尖瓣微量反流；3、左室舒张功能减退。

   反复痰抗酸染色阴性，真菌镜检无异常。

   肺泡灌洗液细胞分类 EOS0% MAC 13.7% LYM 6% NEU80.3%
   血气分析：pH 7.46 PaCO2 31.1mmHg PO2 88.9mmHg HCO3- 22.5mmol/L

   血沉 97mm/h CRP 71.4

   血常规示 HGB 100g/L，PLT 449*109/L，余正常。

   肝功:白蛋白 33.9 g/L，球蛋白47.6 g/L

   免疫球蛋白：IgG 21.6g/L(7-15) IgE1220IU/ml (0-300)，余正常。

   尿常规:红细胞+

   结核感染T细胞试验阴性

   血糖、电解质、肾功、结核抗体、肝炎十项，HIV、梅毒均阴性。

   凝血六项：凝血酶时间TT 22s 纤维蛋白原 5.65g/L

   免疫固定电泳、尿本周氏蛋白定性无异常

   入院后初步诊断右肺阴影，结合患者外院血常规结果及胸部CT表现为右肺斑片影伴少许空洞和钙化影，考虑肺部感染可能性大，肺结核和肺癌待诊，给予哌拉西林他唑巴坦针 4.5g 1/8h抗感染、化痰及对症治疗。患者诉气短症状较入院时好转，无痰血，仍咳嗽，咳痰。

   讨论：患者目前诊断考虑什么？

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病历摘要（第三部分）

   患者入院抗感染1周后，仍自觉咳嗽，咳痰症状缓解不明显，气短较前好转。遂复查胸部CT。

   2019-2-21我院肺螺旋CT平扫示：右肺中上叶见团片状密度增高模糊影、病灶内见空洞形成，局部见点状钙化灶，周围见絮状模糊影，病灶以斜裂为界，余无异常。印象：右肺中上叶感染可能，其它不除外，建议复查/进一步检查。

   与外院对比后无明显变化。

   回顾患者电子支气管镜活检结果，考虑肺泡腔内可见均质红染渗出物不能除外淀粉样变性可能，与病理科沟通后，建议行特殊染色，结果提示刚果红染色阳性，支持渗出物为淀粉样蛋白。

    经病理证实为肺淀粉样变性，停用抗生素，结合患者肝功示球蛋白增高，而淀粉样变性可继发于多发性骨髓瘤，完善免疫球蛋白，免疫固定蛋白电泳，尿本周氏蛋白检测和骨髓穿刺术，患者因自身原因不愿意等待骨髓穿刺活检结果，遂出院。

   最后诊断：1、右肺淀粉样变性 2、低蛋白血症 3、轻度贫血

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病历摘要（第四部分）

   总结点评:

   淀粉样变性是指一组均匀无结构呈特殊染色反应的淀粉样蛋白质沉积于组织或器官，导致相应组织器官发生不同程度的形态改变和功能障碍的疾病。发病机制为蛋白异常折叠形成含有β折叠片的纤维样结构。淀粉样物质是蛋白样物质，由于遇碘时，可被染成棕褐色，再加硫酸后呈蓝色，与淀粉遇碘时的反应相似，故称之为淀粉样变性。因此淀粉样变性是蛋白质生化代谢障碍性疾病。

   淀粉样变性发病率低，国内目前无相关数据。美国有研究报告，原发性淀粉样变性发病率为8.9/100万人口。美国梅奥诊所报告1315例淀粉样变性中，原发性占70%，继发性占3%，家族性占4%，局限性占19%。

   根据其病因可以分为原发性、继发性和遗传性等亚型，按发生部位和范围可分为局限性和系统性。随着致淀粉样变性的蛋白性质逐渐明确，以致病蛋白种类为依据的分型方法因为能更准确地揭示病因而受到广泛认可。淀粉样变性亚型主要包括免疫球蛋白轻链型( AL型)，淀粉样蛋白A型( AA型)，转甲状腺素蛋白型(ATTR型)，载脂蛋白 A- I 型( AApoAI型)，溶菌酶型(ALys型)，凝溶胶蛋白型( Agel 型)，纤维蛋白原α型( AFib型)，半胱氨酸蛋白酶抑制剂C型( ACys型)，免疫球蛋白重链型( AH型)，β2微球蛋白型( Aβ2M型)，白细胞趋化因子2型( ALect2型)等，其中AL型淀粉样变性最常见，多与浆细胞异常增生性疾病有关，如多发性骨髓瘤等；AA型与炎症反应有关，Aβ2M 型常见于血液透析患者，ATTR型与老年性系统性淀粉样变性及家族性淀粉样多发性神经病相关。同样AApoAI型、ALys型、Agel型、AFib型和ACys型也可具有家族遗传性。淀粉样变性各亚型的主要受累器官、临床表现、疾病预后及治疗方案都不尽相同。准确的分型是正确治疗的关键。

   淀粉样变性的诊断包括3个步骤。首先通过特征性的临床表现如肾病综合征、心肌病变或周围神经病变疑诊为淀粉样变性; 其次利用组织病理活检明确淀粉样沉积物的存在，典型病变的刚果红染色为阳性，偏振光显微镜下呈现苹果绿样双折光。最后关键的一步是证实淀粉样沉积物的化学本质，即进行淀粉样变性分型。可采用免疫荧光及免疫组化法、基因检测和蛋白质组学方法进行分型，以免疫荧光及免疫组化法应用最广泛，但某些分型不易鉴别，对遗传性淀粉样变性易漏诊和误诊，后面两种方法可作为很好的补充，但价格昂贵。

   肺淀粉样变性迄今已报道约160余例，可表现为单结节型、多结节型、粟粒型和肺间质弥漫型。肺淀粉样变性除可为系统性淀粉样变的一部分外，约20%的病人患有其他基础疾病，最常见者为结核，高丙种球蛋白血症，干燥综合征、类风湿性关节炎等结缔组织病，肾病综合征，恶性肿瘤及梅毒等。亦有继发于过敏性肺泡炎和尘肺的报道。因此，对呼吸系淀粉样变病人应作有关检查以确定有无基础疾病，以免贻误对后者的治疗。

   本例患者以咳嗽，咳痰，痰血和气短为主要临床表现，胸部影像学主要表现为肺部斑片影，伴空洞和钙化，入院前外院血常规提示白细胞增高，因此入院时主要考虑右肺阴影，虽然入院后支气管镜活检提示肺泡腔内可见均质红染渗出物(病理科考虑慢性炎症)，当时未引起重视。此后因抗感染治疗后患者肺部病灶无变化，回顾病理结果，完善刚果红染色及特殊染色后最终明确为肺淀粉样变性。结合患者入院时肝功能提示球蛋白增高，而多发性骨髓瘤报道10-20%出现淀粉样变性，遂进一步完善骨髓穿刺和活检术，免疫球蛋白和免疫蛋白电泳,而临床医生对于淀粉样变性最容易想到的基础病就是多发性骨髓瘤，其实该患者球蛋白增高，还应该进一步完善抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体等检查明确是否继发于胶原血管性疾病。淀粉样变性发病率低，我院病理科并未开展淀粉样变性亚型鉴定的相关免疫荧光和免疫组化检查。另外，本例患者胸部影像学并非表现为文献报道中最常见的肺部结节，而是斑片影，也导致临床易漏诊和误诊，而且患者肺部病灶内可见钙化灶，是否该患者淀粉样变性可能与炎症反应相关？但因患者自身原因并未进一步筛查全身其他系统有无淀粉样变性可能，亦没有鉴定淀粉样变性亚型，因此未明确是原发性还是继发性，或者局限性还是系统性淀粉样变性，亦未给予相关治疗，嘱患者定期随访，但患者失访。淀粉样变性为临床少见疾病，通过这例患者提示对于患者病理结果需要多重视，需要临床医生熟悉少见疾病的病理学改变，才能及时与病理科沟通，尽快明确诊断，并不断积累相关临床经验。