发热、胸痛、呼吸困难一例（2018年第十期，第四部分更新，最新）

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病例编号：2018 10

本期坛主：重庆市陆军军医大学第二附属医院（第三军医大学新桥医院）呼吸内科 王彦 副主任医师

病例提供：重庆市陆军军医大学第二附属医院（第三军医大学新桥医院）呼吸内科 王彦 副主任医师

病历摘要 （第一部分）

   基本资料

   一般情况：患者，黄某，中年女性，于2017-05-08收入新桥医院呼吸科

   主诉：胸痛、发热1月，咳嗽、气短20+天；

   现病史：1月前，患者无明显诱因出现胸痛，2天后出现发热，畏寒，寒颤，最高体温40.5℃，于贵州省镇远县人民医院诊治，胸部CT示双肺结节及斑片影，考虑诊断肺部感染，做咽拭子检验排除H7N9，予亚胺培南西司他丁抗感染，奥司他韦抗病毒治疗患者病情无缓解，20+天前出现咳嗽，多为干咳，偶有少量泡沫痰，为求进一步诊治到贵州省黔东南州人民医院就诊，诊断重症肺炎，予头孢美唑钠抗感染，患者于2017-04-13出现明显呼吸困难，不能活动，畏寒、发热，随即转入重症监护室抢救治疗，给予无创呼吸机辅助通气，物理降温，头孢美唑钠抗感染3天，仍发热，给予美罗培南、阿奇霉素、左氧氟沙星抗感染，利巴韦林、奥司他韦抗病毒，氨茶碱舒张支气管，甲泼尼龙琥珀酸钠、地塞米松抗炎，氨溴索祛痰，兰索拉唑保护胃黏膜等治疗，经治疗患者呼吸困难症状缓解，无发热，于2017-04-23日停甲泼尼龙，于2017-05-01停美罗培南、阿奇霉素、左氧氟沙星，改用头孢美唑钠抗感染，余治疗同前。患者于2017-05-02再次发热，最高体温39.5℃，多为夜间发热，当地医院考虑不排除肺结核可能，行胸部CT（2017.05.02）示：原双肺炎性病变治疗后较前进一步吸收、好转，原心包腔及双侧胸腔少量积液治疗后吸收、好转。于2017-05-06给予诊断性抗结核治疗，口服抗结核治疗后患者出现恶心、呕吐，无呼吸困难，后未再口服抗结核药物，患者发热症状未见好转，患者及家属要求转院，于2017-05-08转入我科。患病以来，患者精神食欲差，大小便正常，体重下降5kg。

   既往史、职业史、婚姻史、家族史和个人史无特殊。

   入院查体：体温36.5℃，脉搏79次/分，呼吸19次/分，血压81/48mmHg。神志清楚，自然急性病容，查体合作，口唇无发绀。胸廓对称无畸形，胸壁静脉不显露，肋间隙正常，胸骨无压痛，正常呼吸，呼吸动度两侧对称，双肺语颤正常两侧对称，双肺叩诊清音对称，双肺呼吸清晰对称，未闻及明显干湿啰音。心率79次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平软，无明显压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。

    外院辅助检查：2017-4-7行胸片检查未见明显异常。2017-4-10行胸部CT示双肺少许结节及斑片影。2017-4-13胸部CT示双肺结节影及斑片影较前明显增多，双侧少量胸腔积液及心包少量积液。2017-4-19行胸部CT示“双肺多发结节影，双肺门出现渗出影，较前明显增多，双侧少量胸腔积液，心包少量积液”。2017-5-3胸部CT示：双肺弥漫性结节影，较前增多，原双肺门旁渗出影治疗后较前进一步吸收、好转，原心包腔及双侧胸腔少量积液治疗后吸收、好转。

               2017-04-07外院胸片

         

                2017-04-10 外院胸部CT

            

          2017-04-13 外院胸部CT：（气短症状加重，仍发热，进入监护室）

           

         2017-04-17外院胸片：继续抗感染基础上，开始予甲泼尼龙、地塞米松治疗

           

            2017-04-19 外院胸片：（较2017-4-17有好转）

         

     2017-04-19 外院胸部CT：

         

    2017-04-22外院胸部CT：较4-19好转，未再发热。停用激素，继续美罗培南、阿奇霉素、左氧氟沙星抗感染。

         

      2017-04-26外院胸部CT：双肺结节影、斑片影、双侧胸腔积液较前好转

         
2017-05-02外院胸部CT　停用美罗培南、阿奇霉素、左氧氟沙星抗感染，予头孢美唑抗感染。患者再次发热。        
      

   讨论：1）患者目前诊断可能是什么？      
         2）需要进一步做哪些检查?

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病历摘要 （第二部分）

   初步诊断考虑：急性血行播散性肺结核？病毒性肺炎？急性间质性肺炎？重症肺炎？急性呼吸窘迫综合征？

   入院后辅助检查：

   我院复查胸部CT示：双肺间质性病变伴感染可能；双肺似可见弥漫点状影，结核或矽肺合并结核不除外；纵隔淋巴结增大；双侧胸腔少量积液，心包少量积液。

   我院电子支气管镜检查示：支气管粘膜炎症性改变

   腹部B超：肝右叶小血管瘤，余无异常。

   心脏彩超：未见明显异常。

   心电图：窦性心动过速。

   肿瘤标志物：CA15-332.90U/ml↑、神经元烯醇化酶(NSE)13.89ng/ml、细胞角蛋白19片断 2.79ng/ml↑、铁蛋白348.34ng/ml↑、CA125 173.9U/ml↑

   结核抗体、结核感染T细胞干扰素试验：阴性

   血沉：45.00mm/h。

   抗中性粒细胞抗体：抗MPO 弱阳性↑、p-ANCA 弱阳性↑

   血常规示HGB 89g/L，余正常。

   肝功示 ALB 32.0g/L↓

   心肌酶谱： LDH376.7IU/L↑、α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)291IU/L↑

   两次血液细菌培养、抗核抗体谱、降钙素原、心衰标记物、肝肾功、凝血功能、电解质均正常

    2017-05-08我院胸部CT： 双肺病灶较外院2017-5-2胸部CT明显增多

      2017-5-10我院电子支气管镜检查：

   患者入院后再次出现反复发热，仍感轻微胸痛，咳嗽，无明显气短。入院后初步考虑血行播散性肺结核可能性大，患者外院已给予抗结核治疗，建议予阿米卡星、莫西沙星抗感染，利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇诊断性抗结核治疗。经上述抗结核治疗后，患者体温于入院后第3天降至正常，但入院后1周再次出现发热，仍轻微咳嗽，无气短。

  讨论：患者目前诊断考虑什么？

采莲

怎么没有纵隔窗呢？考虑结节病？淋巴瘤待排

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      病历摘要（第三部分）

   患者经抗结核治疗后仍发热，维持原治疗不变，即继续原方案抗结核治疗后2天未再发热。但患者目前诊断仍不明确。结合患者病史、外院诊治资料及我院目前诊治资料，总结病史特点如下：中年女性，起病急，病程长，病情进展迅速，症状和胸部影像学变化大，胸部影像学以双肺结节影，双肺斑片影，双侧胸腔积液、心包积液为主要表现，尤其是双肺结节影和双肺斑片影变化快，强力抗生素疗效不显著，使用激素后发热、呼吸困难症状明显好转，双肺结节影、双肺斑片影、双侧胸腔积液明显吸收，但停用激素后发热再次出现，且肺部病灶再次出现。依据以上病史特点，考虑以下诊断：
   1、急性血行播散性肺结核合并急性呼吸窘迫综合征：支持点如下 起病急，病程长，以发热为主要表现，胸部CT示双肺结节影，激素治疗后发热好转，双肺结节影明显吸收，停用激素后再次发热，双肺结节影明显增多，抗感染治疗疗效差。发病初期病情进展迅速，出现呼吸困难，肺部病变明显进展，多发双肺斑片影，经激素治疗后明显缓解，不除外合并急性呼吸窘迫综合征可能，双肺斑片影可能为合并急性呼吸窘迫综合征的肺部影像学表现。不支持点：起病初期胸片未见明显异常，2017-4-10外院胸部CT仅提示少许双肺结节影，未见明显双肺弥漫性结节。抗结核治疗后仍发热。
   2、重症肺炎：可基本除外。支持点：发热、咳嗽、胸痛，病情进展快，双肺斑片影。不支持点如下：双肺结节影，强力抗感染治疗疗效欠佳，病灶短时间内进展、吸收且再出现，不符合肺炎影像学变化规律。3、病毒性肺炎、急性间质性肺炎：发热、呼吸困难，病情进展快，激素治疗有效均支持，但双肺结节影的影像学表现均不支持。因此综合分析仍考虑急性血行播散性肺结核可能性大。

   建议患者行CT引导下经皮肺穿刺活检术，病理结果提示结核可能性大。

        

   最后诊断：1、急性血行播散性肺结核 病理（+）  2、急性呼吸窘迫综合征 3、低蛋白血症 4、轻度贫血

   继续抗结核治疗，于2017-5-20复查胸部CT示双肺病灶较前明显吸收，患者遂出院，继续抗结核治疗，分别于2017-6-20和2017-8-22复查胸部CT均提示病灶较进一步明显吸收。

      我院胸部CT：2017-05-20

      

      外院胸部CT：2017-06-20

      

             外院胸部CT：2017-08-22

            

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病历摘要（第四部分）

   总结点评:

   该患者病情复杂，进展迅速且变化快，临床诊治困难，几经波折最终明确诊断。主要原因有患者早期胸片甚至胸部CT均未提示典型血行播散性肺结核的粟粒性结节改变，而迅速发展为急性呼吸窘迫综合征，转入监护室治疗，导致早期诊断困难，误诊为重症肺炎、病毒性肺炎。有文献报道急性血行播散性肺结核影像学改变可晚于临床症状出现，胸片可1-2周甚至1月后出现粟粒样结节改变。

   急性粟粒型肺结核大量抗酸杆菌进入肺循环，引起毛细血管内皮损伤和全身炎症反应, 使毛细血管通透性增加,大量蛋白和液体由毛细血管内渗出导致肺水肿和透明膜形成, 引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。有学者报道急性血行播散性肺结核发生ARDS的比例近10%。ARDS影像学表现以磨玻璃影为典型影像学表现，可伴有双肺间质渗出影、胸腔积液。因此血播合并ARDS多表现为双肺粟粒样结节合并磨玻璃影改变、双侧少量胸腔积液。本例患者进展迅速，2017-4-10胸部CT可见双下肺磨玻璃影改变，但双肺结节不明显，且病情突然加重，呼吸困难明显，进入监护室行无创呼吸机治疗。2017-4-13胸部CT提示以双门为中心斑片影渗出影合并双肺结节改变，较2017-4-10明显加重，因患者早期并无明显肺结核的影像学表现，因此临床无相应依据支持急性血行播散性肺结核合并ARDS。但该病例提示临床医生需重视血播合并ARDS。  

   此外，该患者提示临床医生需要对胸部影像学变化进行仔细观察：该患者虽然早期胸片无明显异常，且早期胸部影像学以双肺斑片影，小叶间隔增厚为主要表现，且进展迅速。但仔细阅片仍可见双肺散在结节，且激素治疗后双肺结节出现先减少（2017-4-26胸部CT较前减少）停用激素后双肺结节较前增加（2017-5-2、2017-5-8胸部CT提示双肺结节明显增多）。符合血行播散性肺结核使用激素的临床演变，可以帮助临床医生进行初步诊断和鉴别诊断。

沛智

wjh 发表于 2018-12-27 10:03
病历摘要（第四部分）

学习了！！！