青年、发热伴全身多发结节(2015年第五期，第四部分更新，最新)

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   病例编号：2015 05

   本期坛主：第四军医大学附属西京医院呼吸与危重症医学科 周英 住院医师  宋立强 副主任医师

   病例提供：第四军医大学附属西京医院呼吸与危重症医学科 周英 住院医师  宋立强 副主任医师

病历摘要（第一部分）

   一般情况：患者，男，25岁，陕西安康市。

   主诉：咳嗽、发热20余天于2015-05-10入院

   现病史：患者缘于20天前受凉后出现咳嗽、咳痰，为少量白色泡沫痰，发热，体温最高39℃，无寒战，无痰中带血，无乏力、盗汗，无胸痛，无胸闷、气短，无皮疹、关节肿痛。遂就诊于上海某医院，血象明显增高，查鼻咽、胸腹部及盆腔平扫+增强CT示：“双肺、肝内多个结节，前纵隔心包区低密度灶，腹膜后淋巴结肿大”。先后给予“左氧氟沙星+头孢吡肟”、“左氧氟沙星+美平”抗感染等对症支持治疗9天，最高体温呈下降趋势，痰量减少，仍有咳嗽。为进一步诊治，收住我科。自发病以来，精神可，食欲可，睡眠可，大小便正常。

   既往史：既往体健。

   个人史：无疫区、疫水接触史，无吸烟饮酒史。

   家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。

   入院查体：体温37.6℃，脉搏 80次/分，呼吸17次/分，血压 120/80mmHg。神智清楚，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心腹查体无明显异常；双下肢无水肿。

   辅助检查：鼻咽、胸腹部及盆腔平扫+增强CT（外院2015-05-05）：双肺弥漫大小不等结节灶伴两侧少量胸腔积液，肝内多发低密度结节，前纵隔心包区低密度灶，腹膜后多发肿大淋巴结。（见图一）

（图一）

   讨论：入院初步诊断及诊疗计划？

hechengshi

血液、免疫学检查、肾功能等如何让？资料太少，结核？结节病？韦格勒肉芽肿？............

wjh

病历摘要（第二部分）

   入院初步诊断：全身多发结节性质待查：

                  真菌感染？

                  结缔组织病？

                  恶性肿瘤并全身转移？

   诊疗计划：1.支气管镜检查、肺活检、肝穿刺、骨髓穿刺+活检、PET/CT；

             2.暂经验性给予伏立康唑抗真菌等对症支持治疗。

   入院后积极完善相关检查结果回报：

   ①感染系列：血常规：WBC 17.12×10E9/L，NEU 82.2%；

                内毒素、PCT、血培养均(-)；

                痰涂片、痰培养(-)；

                术前感染(HIV等) (-)；

                T-spot (-)；

                G试验、GM试验 (-)；

   ②肿瘤系列：CEA、NSE、CYFRA21-1(-)；

   ③铁蛋白：479ug/L；

   ④结缔组织病、血管炎：ANCA系列、自身抗体系列 (-)；

   ⑤骨髓穿刺+活检术+培养：无明显异常；

   ⑥全身PET/CT（2015-05-11）：胸骨后方紧贴心包区结节状软组织影，双肺多发结节状高密度病变，肝脏内多个结节状病变，腹膜后几枚淋巴结，颈6椎体水平右侧竖棘肌、左侧股骨上段后侧皮下几个结节状软组织病变，左侧第1肋骨、左侧髂骨溶骨性病变，均呈葡萄糖代谢异常增高，多考虑感染性病变、肉芽肿性病变（见图二）；

   ⑦胸锁关节三维重建：第一肋骨溶骨性病变（图三）。

（图二）

（图三）

   ⑧支气管镜检查（2015-05-12）：镜下未见异常，肺泡灌洗液查结核、细菌、真菌均阴性；

支气管镜下右肺下叶盲检病理：纤维组织增生，特殊染色（PAS、六胺银、抗酸）均阴性；

   ⑨超声引导性肝穿刺活检，病理结果回报（2015-05-13）：病变组织边缘可见极少许挤压变形杆状结构组织，难以鉴别是否为真菌或挤压变形细胞核；局部汇管区活动性炎伴慢性肉芽肿性炎及坏死，结合病史不除外真菌感染；特殊染色：PAS、六胺银（-）。

   鉴于心包前包块穿刺的风险，CT及B超引导下穿刺均未能实施。

   入院后经验性给予伏立康唑治疗7天，最高体温呈下降趋势，但仍有间断发热、干咳，并出现左侧髂骨锐痛，NRS评分7分，给予盐酸羟考酮止痛治疗。

   讨论：

   1.  结合上述辅助检查及病理报告，目前考虑什么疾病？能否排除感染性疾病？

   2.  下一步需完善什么检查？

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结合上述辅助检查及病理报告，目前考虑淋巴瘤，建议骨髓穿刺检查，淋巴结活检

于金良

结核也不能除外

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病历摘要（第三部分）

   继续积极寻找患者诊断的病理依据。

   患者全身浅表无肿大淋巴结，无法活检。肺结节太小，无法取CT引导下肺穿刺。第1肋骨有溶骨性病变，拟行切开取活检，但需全麻下进行，患者及家属拒绝。

   因此再次行超声引导下经皮肝穿刺活检（2015-05-20），病理示：（肝）纤维组织内查见异型细胞，核圆、深染，可见核分裂象，免疫组化结果示：ALK(+)，Bcl-2(-)，Bcl-6(-)，CD10(-)，CD138(-)，CD1a(-)，CD20(-)，CD3(+)，CD30(+)，CD34(-)，Ki-67(约85%)，Lys(-)，MPO(-)，MUM1(+)，Pax5(-)，CD68(-)，S-100(-)；形态结合免疫表型支持T细胞间变大细胞淋巴瘤。

   确定诊断：间变大细胞淋巴瘤（IV期 B组）

   随访：因医疗保险原因，患者转回上海某医院血液科进一步治疗。给予化疗1周期后，咳嗽、发热、髂骨疼痛症状均消失。

wjh

病历摘要（第四部分）

   专家点评：

   间变大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma, ALCL）是一种临床上比较少见的恶性肿瘤，但近年来发病率逐年上升，约占非霍奇金氏淋巴瘤的2%~7%。最先由Stein 等人于年对既往45例“恶性组织细胞增多症”重新研究把这种强烈表达CD30（Ki-1）抗原的以多形性大细胞为特征的淋巴瘤。

   其中间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的ALCL临床特征为：常发病于儿童及年轻人，多在30岁以内，尤其多见于10岁左右男童，约占成人NHL的5%，占儿童NHL的10~30%，男性多见，男女比例6.5:1。目前临床上大多常表现为外周或腹部淋巴结肿大。25%的患者有脾肿大，约40%的儿童患者伴有腹股沟淋巴结肿大结外侵犯多见（60%），约40%患者有2个或2个以上结外病变，累及部位比例为皮肤最高占21%，骨占17%，软组织占17%，肺占11%，肝脏占8%，肠道和中枢神经系统罕见。

   回顾本例患者的病情特点：
   1.青年男性。
   2.发热、咳嗽等呼吸道症状起病。
   3.辅助检查提示“全身多发结节性病灶伴溶骨性破坏”。查体未触及浅表肿大淋巴结，胸部CT也未见纵隔淋巴结肿大，缺乏常见淋巴瘤的典型特点。
   4.PET-CT检查未能提示恶性病变；
   5.多次肝穿刺活检，最终明确诊断为间变大细胞淋巴瘤；
   6.外院针对淋巴瘤给予1周期化疗后症状明显好转。
   总之，这是一例特征不典型、诊断明确、初治有效的罕见类型淋巴瘤。早期根据肺部多发结节及溶骨性破坏，加之青年、发热、肉芽肿性病变等特征，曾考虑不能排除感染性病变，譬如真菌（曲霉菌、隐球菌等）。主管医师做为一名呼吸专科大夫，能够盯着肺部、想着全身、着手病灶、反复活检，最终较为迅速地确诊了此病例。这种临床思维和处置理念值得借鉴。

wangt2008

谢谢分享，学习了！

cz61819679

好病例！临床不太好诊断，必须靠病理！病理的强大对临床是至关重要的！

博爱小医师

谢谢分享！