肺内多发实变1例(2013年第三期，更新第五部分，最新)

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                                                 肺内多发实变1例

病例编号：2013 03
本期坛主：  青岛市市立医院东院呼吸科   唐华平  主任医师
病例提供：  青岛市市立医院东院呼吸科   唐华平  主任医师

病例摘要（第一部分）

   基本资料：朱XX，男，76岁，退休工人。2011年6月15日入院

   主   诉：查体发现肺占位2周，胸闷5天。

   现病史：2周前查体时发现肺占位，无咳嗽、咳痰。 院外“阿奇霉素+头孢菌素（具体种类不详）”静脉治疗10天，渐感胸闷，但不影响日常生活。

   既往史：高血压病史5年，服用拜新同；糖尿病史2年，服用二甲双胍，控制理想。

   查体：T36.8℃，P70次/分，R18次/分，BP116/64mmHg

老年男性，步入病房，神志清，口唇无紫绀；呼吸平稳，左下肺呼吸音略低，未及干湿性啰音；心律齐，未及杂音；腹部体检未见异常；双下肢轻度水肿。

   辅助检查

   ►    血常规：WBC 9.1 X 109/L，N72.4%  HGB 121g/L

   ►    尿常规：尿蛋白（+）

   ►    生   化：白蛋白34.2g/L，余正常

   ►    ESR：16mm/h CRP:13.6mg/L

   ►    肺癌三项：NSE、CEA、CYFRA211均正常
    胸部CT：5月31日：发现肺占位

6月16日：入院CT

   问题：初步诊断？需要如何安排后续检查和治疗？

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胸部CT检查示：右肺上叶前段及左肺尖呈不规则的阴影，右肺上叶后端见一结节影，两侧胸腔积液征改变；
进一步检查：TBLB及胸水相关检查

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患者病历特点：1 老年男性，急性发病。 2 因“查体发现肺占位2周，胸闷5天”入院。3既往有高血压、糖尿病。4查体：左下肺呼吸音略低。双下肢轻度水肿。5 辅查：尿蛋白阳性，白蛋白稍低，CRP增高。胸部CT：在2周时间内出现肺部结节增多，由5月31日双上肺结节变大。且右侧下肺上叶前段靠近背段处，可先直径约2cm*2cm的结节，出现双侧胸水。两次胸部CT提示主动脉硬化。诊断考虑：“1、肺部多发结节查因   2、高血压 心功能III级  3、糖尿病  4 冠心病待排”。
肺部多发结节性质分两大类：1 感染：细菌、真菌、肺结核。2 肺感染性疾病：结节病、韦伯氏肉芽肿？
下一步需要开展的项目包括：
1 血培养
2 纤支镜检查：（1）观察气道变化，如有阳性发现，行活检。（2）纤支镜取痰做涂片找细菌、真菌和抗酸杆菌、纤支镜取痰做细菌培养、真菌培养+分枝杆菌培养。（3）肺泡灌洗。灌洗液也可行相应的微生物学检查，同前（2）。
3 胸片增强CT
4 纤支镜结果阴性，则考虑经皮肺穿刺活检。
5 纤支镜和经皮肺穿刺检查皆阴性，则考虑胸外科胸腔镜检查明确诊断。
6 心脏彩超：了解心脏运动情况、射血分数、室壁运动情况。
7 腹部B超：了解肝胆脾肾输尿管膀胱、前列腺情况。
8 胸水B超：定位，行胸穿，宋胸水常规、胸水生化。
9 动态观察血常规炎性指标：WBC、GR%、降钙素原（PCT）、CRP、血沉、G试验。结核抗体+肺炎支原体抗体、PPD、外周血和胸水的结核免疫三项检查。
10 风湿免疫学检查、甲状腺功能（除外甲减）、中性粒细胞抗体。
治疗上可先与抗炎祛痰支持对症治疗。因为已经用过阿奇霉素+头孢霉素效果不佳。不知使用哪一代头孢，可按照经验性用药，改用呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星或莫西沙星）+三代头孢/酶抑制剂（头孢哌酮钠舒巴坦）正规治疗3-7天，若效不佳，根据辅助检查结果，酌情考虑是感染性疾病，还是非感染性疾病。再给予相应治疗。

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非感性性疾病？

szmengjie

不好意思，我前面的帖子有几个错别字。利用编辑功能，进行修改，保存了，但显示出编辑后的帖子和前面的一样，还是错别字，不知为何？

河洛图书

尿蛋白阳性是糖尿病肾病还是与本病有关？

chenyongquan

最简便快捷的检查是抽取胸液，渗出液、漏出液？能否有对诊断帮助的指标

dongzhaoxing

1.患者5月31日胸部CT与6月16日的比较，变化较大，出现了右上结节，理论上排出肿瘤的可能。
2.患者虽然尿蛋白（+），但没有红细胞和肾功能的损伤，可能与糖尿病有关，安全起见，还是检查一下ANCA吧，明确是否WG或MPA。
3.对于短期内影像学变化的肿块，必须排出COP和隐球菌感染的可能，关键还是活检。

dongzhaoxing

当然要明确原发肺部的淋巴瘤的可能性，关键还是活检。

cyfuzhou18

结节病也要考虑，纤支镜、胸水检查、ACE、ANCA等检查，PCT检查有助鉴别细菌感染或非细菌感染性疾病，真菌感染、淋巴瘤、COP、WG等都要考虑。