反复咳嗽、喘息9年，加重1年(2011年第一期)

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  反复咳嗽、喘息9年，加重1年 病例编号：201101 本期坛主：上海交通大学附属第一人民医院　　　　　　周　新教授 　　　　　安徽医科大学第一附属医院　　　　　　　　刘荣玉教授 　　　　　天津市胸科医院　　　　　　　　　　　　　林燕萍教授 病例提供：广州南方医科大学南方医院　　　　　　　　蔡绍曦教授   病例摘要 门诊患者，女性，43岁，职员。 主诉：反复咳嗽、喘息9年。 病史：患者于8年前（2002年）在无明显诱因开始出现反复咳嗽、喘息，干咳为主，偶咳少许白痰，闻刺激性气味时症状加重。无发热、胸痛、胸闷。在当地医院诊断“支气管哮喘”，在当地诊断“哮喘”，给予普米克都保治疗3年后症状好转，2005年停用。2008年7月再次出现反复咳嗽、气促，在当地予静滴氨茶碱、吸入普米克都保等治疗，症状仍反复发作。2008年9月18日在我院就诊行胸部X线（图1）及肺功能（含支气管舒张试验，表1）。在我院先后给予“信必可（4.5/160ug） 1吸 Bid”治疗。治疗一月后自觉症状无明显改善，自行改为舒利迭（50/250ug）1吸 Bid。症状逐渐改善。  图1胸片（2008-9-18） 表1 肺功能(含支气管舒张试验，2008-9-18)： 预计值 前次 前/预 后次 后/预 改善率 VCmax(L) 3.00 2.52 83.9 2.62 87.1 3.8 FVC(L) 2.95 2.52 85.5 2.31 78.4 -8.4 FEV1(L) 2.53 2.02 80.1 2.08 82.2 2.6 FEV1/FVC(%) 83.03 80.25 89.87 PEF(L/s) 6.24 4.06 65.1 4.76 76.3 17.2 FEF25(L/s) 5.58 3.98 71.4 4.29 76.9 7.7 FEF50(L/s) 3.93 2.08 52.9 2.39 60.7 14.8 FEF75(L/s) 1.68 0.69 40.9 0.92 54.8 34.0 MMEF75/25(L/s) 3.42 1.68 49.0 2.06 60.3 23.1 MVV(L/min) 98.03 64.96 66.3 66.72 68.1 2.7 2008年11月27日在我院门诊复诊，继续使用舒利迭（50/250ug）1吸 Bid，症状控制良好。 2009年2月患者自行将舒利迭（50/250ug）减量至1吸 Qd，咳嗽、气促症状随之加重。自行用回1吸 Bid，咳嗽、气促症状逐渐好转，但出现反复胸闷、心悸。 2009年3月12日回院复诊，查体：血压120/80mmHg，甲状腺不大。心率84次/分，律齐。双肺未闻及干湿啰音。行甲功五项检查正常。继续使用舒利迭（50/250ug）1吸 Bid。咳嗽、气促、胸闷、心悸等症状逐渐缓解。 2009年6月18日回院复诊，诉近3月仅偶有轻微心悸，而咳嗽、气促、胸闷等症状基本消失。门诊医生将用药改为舒利迭（50/100ug）1吸 Bid。症状控制良好。 2009年12月10日患者复诊，未诉咳嗽、气促、胸闷、手抖等不适。查体：双肺未闻及啰音。行胸部CT（图2）及肺功能（含支气管舒张试验）检查（表2）。继续给予舒利迭（50/100ug）1吸 Bid，并完善查自身抗体、性激素6项等检查。 图2 表2 肺功能(含支气管舒张试验，2009-12-10)： 预计值 前次 前/预 后次 后/预 改善率 VCmax(L) 2.96 2.12 71.6 2.48 83.9 17.2 FVC(L) 2.90 2.12 73.1 2.48 85.7 17.2 FEV1(L) 2.48 1.78 71.8 2.07 83.4 16.2 FEV1/FVC(%) 82.43 83.98 83.27 PEF(L/s) 6.18 4.40 71.3 4.94 80.0 12.3 FEF25(L/s) 5.53 4.24 76.7 4.45 80.5 5.0 FEF50(L/s) 3.88 2.19 56.5 2.77 71.2 26.0 FEF75(L/s) 1.63 0.70 42.6 0.74 45.4 6.6 MMEF75/25(L/s) 3.35 1.77 52.7 1.99 59.3 12.5 MVV(L/min) 96.66 46.07 47.7 56.68 58.6 23.0 2010年1月7日，患者复诊。诉仍有反复胸闷、心悸，偶有咳嗽、咳少许白色痰。相关检查回报：性激素6项、自身抗体、动态心电图检查均正常。继续使用舒利迭（50/100ug）1吸 Bid。 2010年6月23日，患者因“咳嗽、气促加重10天”来诊。夜间平卧时，咳嗽、喘息明显加重。当天查体：体温37.8C，口唇、指趾末端无自感，双肺呼吸音减弱，未闻及罗音。心率90次/分，律齐，未闻及杂音。当天查血常规：WBC 5.91×109/L，NEU 3.85×109/L，LYM 1.40×109/L ，EOS 0.18×109/L，NEU% 65.2%，EOS% 3.0%，HGB 125g/L，PLT 287×109/L。血生化：AST 20U/L，LDH 20U/L，HBDH 114 U/L，CK 63 U/L，CKMB 7 U/L。胸部CT（图3）。当天开始给予“头孢美唑、克拉霉素”抗感染治疗，并给予“普米克、复方异丙托溴铵”雾化吸入等治疗2天，症状逐渐改善。维持用药改为舒利迭（50/250ug）1吸 Bid。目前患者偶有咳嗽、咳少许白色痰，无明显喘息。2010-8-19呼出气一氧化氮6ppb。 图3 胸部CT   既往史：于2005年因“子宫腺肌病”在我院行子宫切除，术后病理：1（宫颈）轻度慢性炎症并息肉，2增殖期样子宫内膜。有“氨茶碱、感冒药”过敏史。 个人史、婚育史及家族史等无特殊。月经史：自2005年行子宫切除后已无月经。 讨论：诊断与鉴别诊断、下一步处理。

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   本例患者可能是支气管哮喘，依据：支气管舒张试验阳性，反复发作的症状，夜间平卧时喘息明显加重，有药物过敏史等。        等后几次资料公布，再找鉴别诊断的证据。       处理意见：    1、继续吸入干粉剂，例如舒利迭等。    2、口服开瑞坦，每日一次一片。    3、口服顺尔宁，每晚一次一片。    4、必要时给予化粘痰药、罗红霉素等对症处理。       目前吸入药由于吸入量较少，有时起到缓解作用，但还会反复发作。我们用新型吸入器吸入舒利迭等，吸入量足，较好控制症状，预防发作。方法简单，操作方便，最长五年不发作。如果本例患者用新吸入器吸药，有可能完全控制症状不再发作。而且医疗费用减少约百分之五十。原因容我后续说明。       我近一个月在外地，找厂家尽快生产新型药粉吸入器，争取今年五月份左右上市，尽快解除哮喘患者的痛苦！       上述意见仅供参考，请批评指正！                                                                           江苏省医学会      陈庆堂

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黎友伦

我认为患者诊断支气管哮喘可能性大。  依据：支气管舒张试验阳性，反复发作的症状，吸入激素有效，夜间平卧时喘息明显加重，有药物过敏史，检查双肺未见明显病变。        处理意见：继续吸入舒利迭或信必可。                       可加用口服酮替酚、顺尔宁等。                                                                                                            重庆医科大学附属第一医院呼吸科    黎友伦

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  本例患者与许多哮喘患者一样，虽用过多种干粉剂治疗支气管哮喘，每次使用时，有改善或称为缓解作用，但最后还是加重，本例已加重一年。因此，我们应当了解干粉剂，如何使干粉剂更好地为哮喘患者解除疾苦？！     据我的一知半解，干粉剂由药粉与赋形剂组成，可能最多的赋形剂（例如乳糖）占干粉剂总量的98.8％。为了避免吸入较多的乳糖等赋形剂，现有多种吸入器，可能是有意减少了吸入率，例如吸入率在10％左右，结果也相对减少了药粉的吸入率，50微克的约10％，可能只吸入约5微克；250微克的约10％，可能只吸入约25微克，这样，药量太少，每次只能稍有改善，实质上未控制炎症的发展，一年又一年的加重，一旦急性发作，症状难以控制。    所以，我们设计的新型药粉吸入器，解决现有吸入器存在的问题，在吸入过程中，基本上剔除了乳糖等赋形剂，同时让80％以上的药粉吸入，一次又一次地控制炎症的发展，一年又一年的减轻症状，直至不再发病。已经许多患者的治疗情况证实。    新型药粉吸入器可与信必可、舒利迭、多种胶囊剂等对接用，每具约260元左右，可反复用两年以上，有可能改变目前防治哮喘的现状！    以上见解，不知妥否？仅供参考，请各位老师批评指教！                                                                   江苏省医学会      陈庆堂

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本例患者吸入干粉剂的疗效问题，原因可能是多方面的。其中可能与哮喘气道炎症的病理学特征有关。    2004年9月人民卫生出版社出版的钟院士主审，沈华浩老师主编，陈荣昌、林江涛老师副主编的《哮喘手册》（第1版）第18页指出：慢性气道炎症是哮喘的重要病理特征，通常哮喘症状缓解后仍然存在。    （一）………特征    1、炎症细胞浸润………。    2、上皮细胞破坏………。    3、基底膜变化………增厚。    4、粘液腺肥大………肥大近两倍。    5、气道粘液栓形成……气道粘膜充血、水肿、渗出物阻塞、粘液滞留………。    以上病理学特征可能导致以下的几种现象：    1、粘液栓等影响吸入药粉量。    2、渗出液等稀释了吸入的药物浓度。    3、排出渗出液、粘液痰等将药粉带出气道………。    因此说，吸入药量一定要足量，吸入量太少，就难以达到疗效。    以上意见，仅供参考！                                    江苏省医学会    陈庆堂

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我于去年的今天注册参加网络临床病例讨论的，一年來，自我感觉收获挺大的，例如：    1、见到多例第一次才见到的典型病例，而且在专家们的指导下、点评中，受到了深刻的教育。    2、我参加每一例讨论，都去找有关书籍、资料查阅，促进了自学。    3、己讨论过的12例患者，小的6岁半，大的54岁，有的病情危重，有的疗效欠佳，本例才40多岁，已加重一年了，都说明我们有责任通过网络临床病例讨论，发挥哮喘联盟的团队精神，尽力为患者解决痛苦，提高生活质量！    以上想法，供参考！                          江苏省医学会      陈庆堂

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值参加网络临床病例讨论一周年之际，向会员朋友们汇报一个可能是好消息！    我在2010年第10期的第20楼曾提到过的一种物质能迅速缓解急性发作哮喘症状，请先猜一猜，现报告如下：    我们研究小组在抢救哮喘患者时，考虑患者大量痰液能将吸入干粉剂中的乳糖排出气道，因此用新型药粉吸入器将干粉中的乳糖与药粉让病人都吸进去，每位患者大约5分钟左右，从气道中湧出几口清水，有的与粘液痰一起吐出，清水与粘痰分得清清楚楚，患者立即呼吸顺畅了。我们认为，可能是乳糖撒在气道粘膜水肿处，由于渗透压作用，将水份都吸出来了。当然也可能与糖皮质激素的相加作用，能迅速缓解急性发作的哮喘症状。新药粉吸入器的吸入率与常用几种吸入器的吸入率相比，可能在5倍左右，所以用新型药粉吸入器吸入干粉剂，观察到的现象较为明显。    以上考虑是否妥当？肯请各位老师、专家指点！或经实验证实，谢谢！                                                                          江苏省医学会    陈庆堂

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结合本例的情况，有些问题还可以讨论的。    1、以吸入治疗为主，及时控制症状；同时给予全身用药，以提高疗效，有的药物已在本例第2楼中提及。    2、以吸入治疗有效控制症状后，设法验证本例是否对氨茶碱真实过敏？病史中该患者曾静滴过氨茶碱，如果真过敏，那末后果可严重了。如果只是控制哮喘症状不明显，或曾有刺激性。当吸入疗效提高后，氨茶碱对预防与治疗哮喘有协同作用，应予以关注。    3、本例多次肺部听诊中未闻及啰音或哮鸣音；也未见鼻、副鼻窦、咽部有否过敏性炎症等病史，故对其过敏性体质的诊断，需要更多的证据？    上述意见，仅供参考！                                      江苏省医学会    陈庆堂