发热、咳嗽、咳痰、气短20余天（2010年第八期)

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  发热、咳嗽、咳痰、气短20余天   病例编号201008 本期坛主：卫生部中日友好医院　　　　　　　　　　林江涛教授 　　　　　华中科技大学同济医学院附属协和医院　　施焕中教授 　　　　　海南省人民医院　　　　　　　　　　　　黄奕江教授 病例提供：中国医科大学附属第一医院呼吸内科　　　孔灵菲教授 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　于娜住院医师    病例摘要（第一部分）   患者：男，52岁 主诉：发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、气短20余天 现病史： 患者20余天前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，不伴寒战。病来有咳嗽、咳黄痰，偶痰中带少量血丝，有气短，偶有喘息症状。于外院治疗，痰中曾三次查到“烟曲霉菌”，给予伏立康唑静滴13天，卡泊芬净静滴4天（常规剂量），间断给予甲强龙静推控制气短症状，但体温无明显下降，波动在38-39℃。现为求进一步诊治入我院。病来饮食睡眠差，二便正常，体重略有下降（下降约5斤）。既往曾于2003年亦有发热症状，当时查肺CT提示肺内阴影，按“肺炎”抗炎治疗一个月后阴影消散，近2天亦曾因偶发喘息症状于外院诊断“支气管哮喘”，曾吸入舒利迭，但未规律治疗。 既往史、个人史、婚育史及家族史： 否认高血压、冠心病、糖尿病、结核病史及接触史，否认麻疹、百日咳、及儿童时期反复肺部感染病史。曾于外院治疗期间查出患者有乙肝，肝硬化。否认手术、外伤史及输血史。否认药物过敏史。预防接种史不详。否认疫区、疫水接触史，为黑龙江某林厂工人，常做锯木工作，无放射线及毒药物接触史。吸烟20余年，15支/天，无酗酒史。适龄结婚，育有1子1女，父母、兄弟（3个弟弟）、爱人及子女均体健。否认家族中其他遗传病史。 查体： 体温 38.5℃    脉搏90次/分     呼吸 18次/分       血压130/75mmHg 神清语明，发育正常，营养中等。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颈部查体无异常。口唇略发绀，胸廓对称，肋间隙正常，胸骨及胸壁无压痛，腹式呼吸为主。双肺呼吸动度一致，语音震颤正常，双肺叩诊为清音，听诊双肺可闻及散在干鸣音，偶于中上肺闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音3次/分，叩诊呈鼓音，移动性浊音(-)，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s sign（-），肝区叩痛（±），双肾区无叩痛。双下肢轻度水肿，未见浅表静脉曲张。双足皮温正常，双侧足背动脉搏动可及。无杵状指趾。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射正常，Barbinski征(L-,R-)，Hoffmann征（L-,R-），Kernig征（-）。 辅助检查： 入院前于急诊检查： 血常规示：WBC 12.6×109/L  N% 87%，Ly% 9.1%。 肝功能：ALT 71 U/L   GGT 195  U/L    ALB  29 g/L 肾功能： Cr  60umol/L 血离子：K+ 3.5 mmol/L 心肌酶、肌钙蛋白正常。 血气分析（3L/min双鼻导管吸氧中）：PH 7.566   PCO2  32mmHg   PO2  109.4mmHg 肺CT（外院） ： 讨论：请问初步诊断和鉴别诊断，及下一步需做的检查，等待化验结果回报期间的初步治疗方案。

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  病例摘要（第二部分） 复查肺CT（急诊时）： 肺CT（入院后再次复查）：   初步治疗：给予美罗培南1.0 Q8H，静滴（欲72小时评价疗效以待化验结果回报） ，同时盐酸氨溴索化痰、多索茶碱解痉、间断氧疗治疗。并适当予氨基酸、维生素、葡萄糖补液及营养支持。   三天后辅助检查回报完全: 复查： 血常规示：WBC 8.98×109/L  N% 76.8%，Ly% 13.9%。 肝功能：ALT 127 U/L   GGT 195  U/L    ALB  24.8 g/L  AST 106 U/L 肾功能： Cr  48umol/L 血离子：K+ 3.35 mmol/L，Ca2+ 1.95mmol/L 肝炎八项：HBsAg + ,HBsAb + IgG 1400g/L,IgE 147.12 IU/ml T淋巴细胞亚群正常 1,3-B-D葡聚糖定量 34.98pg/ml  （N<10） 血清蛋白电泳 HIV 阴性 血沉正常 痰涂片查真菌：未找到真菌 痰细菌涂片：找到G-杆菌 肝胆脾胰超声：肝硬化、胆囊息肉、脾大。 复查肺CT：   追问病史，患者长期接触潮湿木屑，常采摘林区内生长的蘑菇。并曾于此次发病前于林区值班一夜。 请问：是否应更改或完善初步诊断，并给出下一步治疗意见：

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有新的检查和CT，考虑 诊断：1：侵袭性肺真菌感染，ABPA。             增加 新的依据：1）反复使用激素导致感染扩散加重                                  2）患者长期接触潮湿木屑，常采摘林区内生长的蘑菇。并曾于此次发病前于林区值班一夜。病员本身肝硬化；抵抗力低下，易感染。                                  3）1,3-B-D葡聚糖定量 34.98pg/ml  （N<10）                                  4）CT示双肺弥漫性斑片影伴空洞形成，双肺有磨玻璃样改变         2：侵润性肺结核：             增加 新的依据：1）既往肺部有阴影，可能是结核感染                                   2）反复使用激素导致感染扩散加重                                   3）CT示双肺弥漫性斑片影伴空洞形成，双肺有磨玻璃样改变，有些病灶呈树芽征。                                   4）抗感染和抗真菌治疗无效         3：肺混合感染（真菌，结核） 下一步治疗意见      1：完善痰真菌，结核菌的反复检查和培养；血结核抗体，结核DNA检查      2：纤支镜，并且可通过纤支镜取痰标本检查     3：治疗   使用伊曲康唑（正规剂量）                  诊断 性抗痨治疗                  保肝，支持治疗。

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对本期和第七期病例讨论的建议：    1、国内外大量的研究证实吸烟是COPD的最主要的致病因素，一般來说，吸烟２０～３０年开始发病，因而COPD的发病年龄大都在５０～６０岁之间。近两期病例吸烟都在２０～３０年之间，每天约１５～２０支，发病年龄也在５０多岁，所以，两者可能都是COPD。第七期因过节未深入研讨，建议与本期一起作深入探讨。    ２、肺功能是诊断COPD的金标准，使用支气管扩张剂后FEV１／FVC＜７０％且FEV１＜８０％预计值表示存在不可逆气流受限。本例第二次资料公布内容中有肝功、肾功，不见肺功！是否有必要作肺功检查？    ３、本例第二次资料内容是入院后三天病情，有否必要公布这三天的体温情况？    以上建议，请批评指正！                                               江苏省医学会     陈庆堂

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初步诊断1：ABPA（过敏性支气管肺曲菌病）               依据：1）林场工人，锯木工：易患工种                       2）有肝炎，肝硬化病史：免疫力低下                       3）既往有过肺内阴影，治疗消散：可能既往曾经感染过曲菌                       4）临床表现符合ABPA：咳嗽、咯痰、发热、咯血、哮喘样症状，体征双肺闻及干湿罗音                       5）外院多次痰查及“烟曲霉菌”                       6）胸部CT示双肺淡片状侵润影，呈磨玻璃样改变               不支持点：病程中使用伏立康唑、卡泊芬净抗真菌，加强龙是否有效，未予注明。             2：支气管内膜结核？               依据：1）有肝炎，肝硬化病史：免疫力低下                        2）临床表现：咳嗽、咯痰、发热、咯血、哮喘样症状、消瘦，体征双肺闻及干湿罗音，符合支气管内膜结核表现                        3）入院常规抗感染治疗效差，甲强龙治疗任有发热                        4）胸部CT示下叶背段有少许侵润影               不支持点：无潮热、盗汗，胸部CT未见结核灶（不知未公布的叶段有无病变如尖后段等）  鉴别诊断：支气管哮喘：有发热、咯血，使用加强龙、舒利迭效差不支持                肺栓塞：无胸痛，晕厥等症状，无卧床，心血管疾病等易患因素，不支持。                过敏性肺炎：使用激素无效不支持 下一步检查：1）痰菌学检查，包括霉菌，结核菌等检查，涂片加培养                 2） 曲菌皮肤试验；外周血嗜酸性粒细胞检查；血清IGE、抗Af抗体检查，SR、PPD皮试、结核抗体                 3）复查胸片，CT 了解动态影像学改变                 4）纤支镜检查 初步治疗方案：1）积极抗感染，祛痰                    2） 停用激素，使用β2受体激动剂，茶碱类平喘治疗                    3） 加强支持治疗，                    4） 保肝治疗，防止肝功能恶化                 

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对本病例的诊断不同，涉及的治疗方法也可能不同。建议会员朋友从多方面考虑，争取明确诊断。    1、拟诊为AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重）。    ２、必须立即戒烟。    ３、治疗：①按照中华医学会新的指南里提出的COPD住院患者应用抗生素的参考表而抗菌；②对症治疗。     以上建议，请批评指正！        江苏省医学会    陈庆堂

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  病例摘要（第三部分）   1、侵袭性肺曲霉菌病，并伴有变应性支气管肺曲霉菌病反应及细菌感染 2、慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化 3、低蛋白血症、低钾血症 适当补充白蛋白。 美罗培南降阶梯至头孢吡肟2.0日三次静滴。 加用伊曲康唑口服液20ml日三次口服。 甲强龙12mg日二次口服。同时给予保护胃粘膜药及补充钙剂。 沙丁胺醇吸入。盐酸氨溴索吸入。 继续目前治疗方案。 补充化验回报：血结明试验：阴性。 支原体抗体：1：80，IgM,IgG均阴性 军团菌抗体：阴性 痰查结核杆菌（三次）均未找到抗酸杆菌 痰培养回报为烟曲霉菌 血培养回报未生长细菌。 更换治疗方案后患者无发热，喘息、气短症状减轻，仍有咳嗽、咳少量黄粘痰症状，饮食、二便正常，但偶出现颜面、手部表面局部颤动情况，听诊双肺散在湿罗音，偶可闻及干鸣。 复查血常规WBC 16.65×109/L  N% 81.8%，Ly% 10 %，Eo% 0。 肝功能：ALT 158 U/L   GGT 119  U/L    ALB  26.1 g/L  AST 59U/L 肾功能： Cr  40 umol/L 血离子：Ca2+ 2.02mmol/L,余正常 更换治疗方案一周后复查肺CT：  请问：接下来激素用量？如何治疗。

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本例需要讨论的问题不少，例如：    1、什么叫血结明试验等？    2、激素用量？如何治疗。要否明确是糖皮质激素？如何治疗与疗效评估有关、与预后评估有关，例如原发诱因未能去除，本病易于复发， 给药时间要否三个月左右。    3、肝硬化患者，给药途径是口服好，还是静滴好？    等等………。    建议在专家、老师的指导下，展开讨论。                                         江苏省医学会       陈庆堂

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患者有乙肝肝硬化，偶出现颜面、手部表面局部颤动情况，注意排除肝性脑病可能。 肝功能异常，乙肝活动，激素应慎用，HBVDNA定量？

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  病例摘要（第四部分） 甲强龙应用一周后改为16mg日一次口服。 头孢肶肟2.0 Q8H静滴改为BID静滴。 复查血气分析（未吸氧）PH 7.494  PO2 72.7mmHg 血氨、血离子均正常 继续吸氧 痰培养及药敏：鲍曼不动杆菌，对阿米卡星敏感，四环素中介，氨曲南、血孢菌素、庆大霉素、碳青霉烯类、喹诺酮、哌拉西林+酶抑制剂、替卡西林+酶抑制剂、复方新诺明均耐药。 请问：如何考虑震颤？如果看待痰培养结果？下一步治疗

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