15岁“女孩”反复咳嗽、呼吸困难7余年，加重2年

weichunhua

        病 例 摘 要   　　患者，女性，15岁，因“反复咳嗽、呼吸困难7余年，加重2年”于2010-5-27 10：30，以“支气管哮喘（未控制），心脏疾患？”收入病房。患者于7余年前感冒后出现胸闷、呼吸困难、咳嗽、咳痰，曾有发热(T: 39℃-40℃)，经治疗后好转（具体不详）。以后经常出现上述症状，且呼吸困难进行性加重。无明显季节性，受凉感冒可诱发，不伴有鼻塞、喷嚏、流涕，无昼夜规律。发作时不伴有哮鸣音，缓解后生活如常人。2007年6月因喘憋发作于德州人民医院住院，以“支气管哮喘并感染、心肌炎、心力衰竭、心肌病”给予头孢哌酮舒巴坦钠、地塞米松、博利康尼、沙丁胺醇、地高辛、辅酶Q10、卡托普利、生脉注射液、丹参等抗感染、抗炎、平喘、强心、改善心肌功能等治疗减轻出院。近2年感活动能力下降，不能跑步。近1年渐感走路稍快即有憋气。1月前再次因感冒后喘憋加重当地以“扩张型心肌病”住院治疗好转。但回家2天后症状再发，于山东大学齐鲁医院考虑为 “支气管哮喘”。回当地给予喘定、地塞米松、氨苄青霉素等药物治疗3天，效果不佳，为进一步诊治，来我院就诊收入院。患者平素饮食睡眠好，二便无异常。 　　既往史：患者于3岁时在千佛山医院住院，诊断为两性人（有隐睾，无子宫卵巢），未予治疗；2007年因“疝气”在千佛山医院再次住院治疗，行腹腔睾丸摘除手术，2009年开始口服雌激素治疗，无明显疗效。否认高血压、糖尿病、麻疹、百日咳病史；否认肝炎、结核病史；否认外伤及输血史；否认药物过敏史；预防接种史不详。 　　个人史：父母系第三代近亲结婚。母亲怀孕前服用避孕药。出生原籍，无长期外地居住史。否认疫区疫水接触史，无特殊不良嗜好，生活规律。无宠物饲养史。 　　月经婚育史：月经未来潮，未婚。 　　家族史：祖母患“气管疾患”，其2个舅爷爷患有心脏病（具体诊断不清）其中一个于36岁时猝死。 　　入院查体：T: 36.8℃ P:90次/分 R:20次/分 BP:100/60mmHg  身高：151cm 体重：40发育不良，第二性征未发育，营养一般，神志清，精神可，双侧下鼻甲肥厚，粘膜苍白，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音略低，未闻及干湿性罗音。心界不大，心律齐，未及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。 　　辅助检查：山东大学第二医院 2010-5-11  心脏超声   ：左房39mm，左室45mm，右房39mm×37mm，右室12mm，主肺动脉15mm，房室间隔连续完整，室间隔动度不良，余室壁动度尚可，各组瓣膜结构未见异常。LVEF 0.49。探及局限性二尖瓣返流束，探及局限性三尖瓣返流束 结论：双房扩大，室间隔动度减低，轻度左室收缩功能降低。 入院后检查： 日期         项目 2010-5-27    血常规       WBC 15.65X109/L，RBC 4.25X1012/L，Hb 120g/L，N 65.5%，L 25.6%，Ec 0.0％。 同上         肺功能      FVC实测值1.89 L，实测值占预计值67.2％；FEV1实测值1.35L，实测值占预计值51.0％；PEF实测值3.2L/S，实测值占预计值50.4％；FEV1％实测值64.7％，实测值占预计值68.7％，混合性肺通气功能障碍，支气管扩张试验（＋）。FEV1其改善率为30.5％，为中度气道可逆性。 同上     胸部CT    双肺纹理增重，双肺轻度气肿征，小叶间隔光滑增厚； 双侧心房增大；两侧少量胸腔积液。（详见CT） 同上       心脏超声      主动脉内径19mm，室间隔厚度9mm，主肺动脉内径16mm，左房前后径34mm，左室前后径32mm，右房左右径35mm，右室前后径26mm，左室后壁厚度11mm，右室左右径26mm，左室束条 无，新功能EF 56％，FS 28％。M型、二维显示：左房、右房、右室内径稍增大，室间隔动度减弱，余室壁厚度、回声未见异常，各瓣膜形态、结构及启闭未见明显异常。房室间隔连续完整。大动脉关系及内径未见明显异常。心包内未探及异常回声。CDFI、PW、CW：二尖瓣探及少到中量返流信号，反流速度 3.9m/s，PG 61.5mmhg。三尖瓣探及少量返流信号，反流速度1.95m/s，PG15.2mmhg。双房、右室扩大，室间隔动度减低，二尖瓣少到中量反流，三尖瓣少量反流； 同上        心电图      肺型P波；肢体导联QRS低电压；心肌劳累。（插心电图） 2010-5-28   血气分析      PH 7.379，PaCO2 29.8mmHg,PaO2 115.8mmHg，SaO2 98 ％。（之前曾吸氧） 同上        电解质      钾 3.42 mmol/L，钠 140.4 mmol/L，氯110.4mmol/L；同上        乙肝五项     均为阴性。 同上        抗“o”      在正常范围内 同上        血沉         在正常范围内 同上        类风湿因子   在正常范围内 同上         肾功        在正常范围内 同上         血糖        偏低（3.8mmol/l） 同上         总蛋白55.8g/l、球蛋白14.10、A/G2.96。 　　入院后治疗： 抗生素 哌拉西林钠4.0 ivdrip bid 2010.5.27－至今        平喘药物 硫酸沙丁胺醇0.3ml＋异丙托溴铵2.0ml雾化吸入（每日2次） 2010.5.27－至今 布地奈德粉吸入剂300ug吸入bid 2010.5.27－至今 其他治疗 持续吸氧1－2L/分 2010.5.27－至今 0.9％NS冲洗鼻腔bid 2010.5.27－至今    降低肺动脉压治疗 卡托普利12.5mg tid 2010.5.27－至今 螺内酯20mg qd 2010.5.27－至今 　　患者目前仍有咳嗽，平地活动、下楼不明显，上楼及运动后咳嗽喘息明显，干咳为主。 　　讨论目的：诊断及进一步检查治疗 。 　　讨论目的：请各位专家帮助分析诊断并指导进一步检查治疗方案。    潍坊哮喘病医院 魏春华                                                                                                            

[此贴子已经被作者于2010-5-31 16:01:12编辑过]