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[原创]哮喘严重程度分级：用控制水平还是严重度？

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发表于 2008-12-1 20:35 |只看该作者 |倒序浏览

哮喘严重程度分级：用控制水平还是严重度？第三军医大学新桥医院呼吸内科　王长征（重庆400037） 1995年发表的“全球哮喘防治的创议（GINA）”将哮喘疾病的严重程度（Severity）分为四级，即间歇发作、轻度持续、中度持续和重度持续。分级的指标为哮喘症状频次、气流受限和PEF变异率的不同。由于治疗后哮喘分级的指标会发生变化，2002年修订后的GINA又制定了治疗后的分级标准。但治疗后的分级标准过于复杂，不利于临床应用。2006版GINA首次提出哮喘控制水平的分类，即分为控制、部分控制和未控制。2006版GINA还指出，过去的严重度分级主要用于初始治疗前的病情评价以及临床研究时使用。治疗后的评价，建议用控制水平来取代过去的严重度分级。2006年以前的GINA版本制定的哮喘治疗目标为：最少（最好是没有）的慢性症状；最低的 (罕见) 急性加重；无急诊就诊；按需使用β2-激动剂的量减少至最低 (理想是不用)；活动不受限制（包括体育锻炼）；PEF 变异率<20％；(接近) 正常的 PEF；最低或无治疗药物相关的副作用。这些目标最早由Cockcroft和Swystun提出[1]，并无询证医学证据。2004年发表的“GOAL”研究[2]第一次采用哮喘控制水平为终点指标，来研究GINA提出的哮喘控制目标能否达到。结果证实了约80%的患者经吸入激素联合长效β2激动剂治疗可以达到哮喘的良好控制。GOAL研究的结果给GINA的修订改提供了重要的询证医学证据。2006版的GINA提出了更加量化的哮喘控制目标，即无（或≤2次/周）日间症状;无日常活动和运动受限;无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒;无需（或≤2次/周）接受缓解药物治疗;肺功能正常或接近正常;无哮喘急性加重。同时，根据这些量化指标提出了哮喘的控制水平分类。目前的问题是临床工作中，我们能够用控制水平来替代严重度分级吗？ GINA指出哮喘的严重度应包括两方面的内涵。一是疾病本身的严重度；二是对治疗的反应。这样具有严重哮喘症状和气流阻塞的患者在初始治疗前可以被分类为“重度持续”。但是若患者对治疗反应良好，则可能在治疗后症状和肺功能改善，分类的严重度降低。事实上，哮喘的严重度在短期内是不会发生变化的。所以，治疗后的严重程度分类就应该考虑治疗的影响，这就有了治疗后的严重度分类。但这种分类的确不利于临床的推广应用。临床需要更简单易行的严重度分类方法。治疗后用控制水平来评价哮喘的病情状态似乎更为合理和简便。虽然哮喘控制水平和严重度都被用于哮喘病情的评估，但是目前这两个术语的内涵并无严格定义。所以，ATS/ERS组织了专门的工作小组对这两个术语的定义进行了研究[3]。他们对“哮喘控制”的定义为“治疗后哮喘临床表现被降低或消除的程度”。而且提出控制水平的测量应该考虑目前临床控制状况和以后哮喘加重和肺功能恶化危险两方面的情况。哮喘“严重度”概念应该基于需要治疗并达到良好哮喘控制的药物强度。哮喘的严重度可以被病情的活动性和患者的表型所影响。按照以上定义“控制水平”与“严重度”是具有不同内涵的术语，并不能相互替代。问题是治疗后的患者我们用什么较为简便的方法来测量其病情的严重度？　在我国能规范、长期治疗的哮喘患者比例较低。多数患者治疗不规范，就诊的原因大多与哮喘症状加重或控制不佳有关。这类患者按指南定义不是初始治疗患者，只能用哮喘控制水平进行分类。但这种分类似乎并不能满足临床防治的需要。首先许多患者是间断地在进行治疗，就诊时可能已经停药或者在进行非规范的治疗，如仅用氨茶碱、中成药等。这类患者究竟是初始治疗还是已经治疗的患者。如果仅按控制水平分级，未控制和部分控制患者按分级治疗的哪一步方案进行治疗不清楚。GIAN推荐初始治疗可采用第2或第3步治疗。但在我国到医院就诊的患者大多病情比较重，似乎更多的需要第3或第4步治疗。如果用严重度分类，就可以采用相应的治疗分级方案。而按控制水平分类则没有明确的治疗分级方案。这不利于指南在基础的推广应用。　　此外，患者也需要了解自己病情的严重程度，医师只是告诉病人哮喘的控制状况是不够的。我国长期规律治疗的患者仍是少数，更多的没有规范化的长期治疗。这样他们的控制水平会经常的发生变化。他们除了应该知道自己疾病的“控制水平”，还应该了解病情的“严重度”。　哮喘严重度是其病情严重程度的测量和反映，它应该反映疾病给病人健康带来的损害程度和强度。目前哮喘严重度分级的局限在于只是专家意见，而且不能完全预计对治疗的反应。当开始治疗以后再评价其严重度的标准就更为复杂，评价指标不仅有症状、肺功能、PEF变异率，还要加上治疗用药的强度。2008年我国哮喘防治指南[4]的更新主要采用了2006版GINA的观点。同样没有解决以上提出的问题。哮喘是一个慢性疾病需要长期治疗和管理，但在这个长期的管理过程中如何测量哮喘病情的严重度仍需要更多的研究。　参考文献：1. Cockcroft DW, Swystun VA. Asthma control versus asthma　severity. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: 1016–10182. Bateman　ED, Boushey HA, Bousquet J, et al for the GOAL Investigators Group. Can Guideline-defined Asthma Control Be Achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL Study. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:836–844, 3. Taylor D.R., Bateman E.D., Boulet L-P.,et al. A new perspective on concepts of asthma severity and control. Eur Respir J 2008; 32: 545–5544. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案）.中华结核和呼吸杂志，2008；

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