气短8月，伴咳嗽、咳痰、喘息3月（2010年第五期)

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首先谢谢29楼老师热情洋溢的回帖，对我过奖了！我努力参加本平台“一同发起讨论”，不辜负老师的希望！不过学朮上认识不同，而且我远不及老师，容我急起直追！后续。    本期病例讨论提示信号，网站讨论越办越好，由专家带领徒弟供病例，讨论分三次提问，而且一步一步深入探讨，引发思考！    本例讨论提供信息，肺部绿脓杆菌感染有多种处理方法等。    本例讨论提高信心，有三位坛主主持，多位版主参与讨论，吴教授等专家亲自启发指导，我们更加有信心走出中国特色的防治哮喘之路！    现在我先完成21楼老师布置的作业，看法如下：    1、本例除入院时未见体温升高外，感染症状不轻呀！病情不加重会住院吗？肺部斑片影，有空洞，嗜酸粒细胞增高，血沉加快，血清内毒素定量不正常？而且于3月14日，更换头孢吡肟抗菌治疗，只是未说明哪天停用抗菌治疗？建议说明用多少天抗菌奏效，以利大家吸取经验。    2、本例成功经验，最后诊断，嗜酸粒细胞的升降等问题未亲历者，不甚清晰。好在宋立强医师也是热情支持本网站讨论者，请象第一期病例提供者苏楠老师，最后结合病例作文献综述，使此次讨论更加完美！    3、间质性肺疾病有增多趋势，而且诊治问题突出，还有待研究，建议组织专题研究，例如，对间质性肺疾病中有不少绿脓杆菌感染者，是否体内定植，可否抗感染？形成文件，作为判定医生责任依据！否则，不抗菌治疗，这符合循证医学吗？    4、现在未能解决体内定植菌，是否治疗手段存在问题？我们要否把彻底清除这些“地雷”作为今后研究的目标？    以上意见有片面性，肯请老师批评指教！                                      江苏省医学会        陈庆堂

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中国哮喘联盟创办本网站病例讨论的的确确及时、必要，让我们自己教育自己，在讨论中逐步提高认识，练好基本功。如果一时认识不到位，通过交流，只有交流，才能了解自已，提高自已，完善自己。希请各位同道多参与讨论！    气道的解剖和功能、与某些病变部位，对我们的讨论与研究实在至关重要。    1、2009年1月北京体育大学出版社出版《呼吸生理学精要》P5图1-4示：传导气道0～16（气管为0，终末支气管为16）。过渡和呼吸区17～23（其中17～19为呼吸支气管、20～22为肺泡管、23为肺泡囊）。    2、2008年2月人民卫生出版社出版《临床呼吸生理学》P16：人体气管至终末细支气管的各级气道直径可用以下公式来估算：……其终末细支气管（第16级气道）的直径为约0.5mm。P17：吸气状态时管径小于2mm的气道称为小气道，从P16的图2-2测量大约是8～16级支气管为小气道。    3、2003年6月江苏科学技朮出版社出版《实用内科诊疗规范》P10～11，由江苏省人民医院呼吸科黄茂主任执笔，表1-5-1：对五种疾病鉴别……病变部位如下：    DPB，病变部位，呼吸性细支气管、17～18级支气管。    慢性支气管炎，病变部位，支气管、细支气管、1～16级支气管。    阻塞性肺气肿，病变部位，肺泡管、肺泡囊、肺泡呼吸区、1～16级支气管。    支气管哮喘，病变部位，支气管、细支气管、1～16级支气管。    ………    以上供参考，我理解有误之处请批评指正！                       江苏省医学会        陈庆堂

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非常遗憾，没有看到坛主的点评！  

admin

  病例摘要（第二部分）   入院后治疗经过： 3月2日入院后，停止吸入舒利迭，按需使用万托林气雾剂。给予静滴美罗培南（0.5g，Bid）抗感染治疗7天，患者偶有咳嗽，少量白痰。 3月9日复查胸部CT（图4）：原有各叶段斑状状影稍有吸收，左下肺病灶聚集形成厚壁空洞。复查血常规示：白细胞计数11.54×109/L；中性粒细胞绝对值6.08×109/L，百分率52.7%；嗜酸性粒细胞绝对值3.72×109/L，百分率32.2%。 继续上述方案抗感染治疗7天。 3月14日再次行支气管镜下灌洗：培养见大量铜绿假单胞菌（产诱导型AmpC酶），对碳青霉烯类、头孢吡肟敏感。更换抗生素为头孢吡肟。 3月20日行CT引导下经皮行左下肺病灶穿刺活检。CT（图5）提示仍可见左下肺厚壁空洞；病理报告（图6）：肺泡腔及肺间质被嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、大单核细胞及浆细胞浸润，肺泡间隔增宽，个别肺泡腔内有少量红细胞。部分肺肌性动脉和静脉的血管壁可见嗜酸性粒细胞、慢性炎症细胞、巨细胞和少量中性粒细胞浸润，血管壁及外膜有少许纤维素样坏死，血管周围有部分肉芽肿形成。CD68，CD163灶性阳性。 3月22日鼻窦X线片正常。心脏彩超检查未见结构性病变。 3月23日骨穿结果示：骨髓增生正常，粒细胞系统比例占优势，以嗜酸性粒细胞为主。 图4   3月9日胸部CT 图5   3月20日CT引导下经皮左下肺穿刺术图6  肺活检组织病理 讨论：1. 肺部嗜酸性粒细胞浸润与绿脓杆菌感染有着怎样的相关性？ 　　　2. 下一步治疗计划？

[此贴子已经被作者于2010-7-13 18:11:00编辑过]

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美国风湿病协会（ACR）制定的CSS诊断标准为：符合以下6个条件中的4个者可诊断CSS： （1）哮喘； （2）嗜酸细胞＞10%； （3）单神经炎（包括多神经炎）或多发性神经炎； （4）鼻旁窦异常； （5）X线表现为非固定的肺部浸润； （6）活检示血管以外的嗜酸性粒细胞浸润。 目前患者不除外CSS，若无明显禁忌，考虑全身激素   长期应用激素是感染铜绿的危险因素之一，但未见铜绿感染与嗜酸性粒细胞浸润相关报道   另外请教各位： 1.支气管扩张与气道高反应性有无相关，机制？ 2.临床是否下“支气管哮喘”的诊断，是否常规应用糖皮质激素 我的问题可能有点含糊，特此说明：临床工作中能见到不少支气管扩张患者（由铜绿假单胞菌想到的），憋喘症状较明显，肺功能常显示支气管扩张试验阳性，糖皮质激素效果还可以，所以才有上述问题请教各位专家。（此支扩和楼主病例无关）   以上望专家指点迷津，谢谢！   济宁医学院附属医院呼吸内一科 李钊

[此贴子已经被作者于2010-7-18 21:31:33编辑过]

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病理描述：肺泡腔及肺间质被嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、大单核细胞及浆细胞浸润，肺泡间隔增宽，个别肺泡腔内有少量红细胞。部分肺肌性动脉和静脉的血管壁可见嗜酸性粒细胞、慢性炎症细胞、巨细胞和少量中性粒细胞浸润，血管壁及外膜有少许纤维素样坏死，血管周围有部分肉芽肿形成。 符合CSS的组织学改变：肺部嗜酸性粒细胞浸润、坏死性血管炎、血管外肉芽肿形成。 病理学检查支持CSS的诊断。 患者BALF培养示大量绿脓杆菌，可能为较长时间使用抗生素，而上述抗生素均对培养出来的绿脓杆菌耐药，提示病原体可能与抗生素的选择有关。 下一步治疗应该是抗绿脓杆菌治疗的同时使用糖皮质激素治疗。 不对之处，请各位老师指正！ 南华大学附属第二医院呼吸科 张秀峰

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我赞同楼上李钊、张秀峰老师对肺血管炎等的诊断与治疗计划；我庆贺西京医院的胸穿、病理检验的高超技朮；我感谢宋立强医师、吴昌归教授提供典型病例！通过这一例学习，可能在本平台引起大震动！    1、间质性肺疾病是一组重要的弥漫性炎症牲疾病，200多种，明确病因者约占1/3。通过这次讨论，可否请有关单位制订一病因调查表发至全国三级医院，经过统计分析找出更多的病因，以利诊治。例如，患者有否接触粉尘、蘑菇、甘蔗、养乌或宠物等，在采集病史时，打个勾。我国人口多，样本大，就有优势！    2、昨天我在南京书店看到一本新书，2010年5月人民卫生出版出版，蔡后荣主编《实用间质性肺疾病》，介绍诊疗，特别是附有较多的影像及病理图片，太珍贵了！我们应充分利用科技成果，为我们深入学习，提高水平服务！我网上搜索一下就有订购，每本79元。        3、本例未找到诊断哮喘的依据。但学朮报告中，请教专家称，严重哮喘可致间质性肺炎，同时，间质性肺炎进步发展可累及小气道、支气管而发哮喘。    4、老师提问“相关性”可能为正相关，来不及了，后续，请老师、会员朋友多发表意见！    以上建议供参考！请批评与指教！                                                     江苏省医学会      陈庆堂