反复喘息、嗜酸粒细胞增多(2010年第一期)

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有意思的病历。

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  患者女，46岁，有哮喘病史3年，长期使用激素气雾剂、受体激动剂，间断静脉应用激素、抗菌素。近3月来，哮喘发作频繁，在激素使用期间体重不增反减，血嗜酸粒细胞异常显著增高。单纯用支气管哮喘来解释，很难让人信服。这里有两种假设：第一种假设：患者在原有支气管哮喘疾病的基础上，由于长期使用激素、抗生素，出现了药物副作用，最常见的就是继发肺部的真菌感染，可以解释患者单用常规方法治疗效果差的原因，以及患者体重下降和血嗜酸粒细胞异常增高的现象；其次也要考虑长期应用激素引起肾上皮质受抑制,导致嗜酸粒细胞增多的现象:第二种假设：患者的哮喘不是支气管哮喘疾病所引起，而是由其它疾病所导致的一种临床症状，主要考虑能引起血嗜酸粒细胞显著增高的疾病：如 过敏性疾病、支气管向心性肉芽肿、肺嗜酸性粒细胞增多症、肺寄生虫病及肺外寄生虫病、嗜酸性粒细胞白血病等。有必要完善相关检查，以进一步明确诊断。                  江苏淮安  徐新华

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中年女性患者，突出的主观症状是难以控制的喘息在，突出的异常检查结果是异常增高的血EOS。可能的诊断:一.如果是支气管哮喘的话，一定是难治性哮喘，EOS如此高，肯定体内存在较强烈的变应反应，是否有持续存在的变应原接触因素-药物？寄生虫？结合患者的护士职业，此种可能不能除外。建议详细检查过敏原，仔细询问病史。 二、如果不是哮喘，也可能某种其他原因导致的EOS持续增多？支气管哮喘只是这种EOS增多在呼吸系统的表现。这类疾病的这类较多，比如某些免疫系统疾病、血液系统疾病、甚至肿瘤性病变，从目前已公布的检查结果判断，免疫系统疾病似乎不太符合，不知患者的骨髓造血情况如何？有些恶性肿瘤（胸腺神经内分泌癌）可导致较高的血EOS。

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各位专家，同仁：该患者有明确的过敏性疾病史，发作时有明显的喘息，查体可见双肺散在的喘鸣音，症状经治疗后可缓解，根据以上情况，符合典型支气管哮喘诊断。但患者长期以来缺乏肺功能等客观检查，且症状反复发作，从未达到完全缓解。同时近年来有客观检查提示嗜酸性粒细胞增多。今诊断尚需讨论。入院后可查：1、肺功能+支气管舒张试验2、肺CT平扫3、支气管镜检查。治疗上可加用化痰、抗过敏等治疗。诊断：喘息、嗜酸性粒细胞增多原因待查：支气管哮喘？  鉴别诊断：肺嗜酸性粒细胞增多症：该患者有明显的周围性嗜酸性粒细胞增多，应首先明确，肺嗜酸性粒细胞增多症常见病因为肺曲霉病，肺寄生虫感染，多可见咯血、发热等表现，该患者有长期应用激素等真菌感染危险因素但无明显咯血、发热等表现，目前依据症状体征难以鉴别，支气管镜检查及肺CT平扫可有所提示。 此外支气管内膜的病变是否可引起类似表现，如支气管内膜结核？请各位老师指教。

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  感谢苏楠教授提供的临床病例。 这是一例间断咳嗽、喘息的病人，具备一定发作性特征。从症状特点及对治疗药物的反应来看，临床诊断首先考虑支气管哮喘，而且属于难治性哮喘。但在这一部分病例摘要中，没有提供“肺功能、胸部影像学”等能够帮助确诊哮喘，或排除其他心肺疾病的重要辅助检查结果。因此，该病例的分析分为哮喘或非哮喘两种情况来考虑： 一、诊断为“难治性哮喘”： 主要诊断依据：（1）有长期过敏性鼻炎病史，反复发作性咳嗽、喘息3年；（2）入院查体听到哮鸣音；（3）抗炎及支气管扩张剂治疗有效（但疗效难以长时间维持）；（4）多次住院期间，均给予“哮喘相关治疗”，推测主治医师未发现明显的胸部影像学异常。 诊疗方面：（1）胸部CT（及心脏B超）检查，了解肺实质情况。如果合并感染，给予对症处理；（2）加强解痉平喘治疗：舒利迭（50ug/500ug），联合短期口服激素、长期口服孟鲁司特钠片及吸入噻托溴铵粉剂；必要时给予IgE单抗；（3）皮试结合病史，查找并避免过敏原。 二、诊断为“非哮喘性喘息型肺病”： 与哮喘不符的主要诊断依据：（1）长期的“哮喘相关治疗”效果不佳；（2）外周血嗜酸性粒细胞曾过高；（3）曾在宁夏医科大学附属医院诊断为甲流，以及在北京协和医院检测血清自身抗体及ANCA，提示肺部可能存在“间质性肺炎”。这些“蛛丝马迹”的线索，提示患者可能系“非哮喘性喘息型肺病”，譬如临床常见的有：①心源性哮喘、②支气管肺癌（如类癌综合征）、③变态反应性肺浸润（如外源性变态反应性肺泡炎、变应性支气管肺曲菌病、变应性肉芽肿等）。从病史来看，①②没有依据，③中变应性肉芽肿不能排除。 诊疗方面：（1）胸部CT（及心脏B超）检查，了解肺实质情况；（2）痰培养、痰病理细胞、血清G及GM试验；（3）确定病因，对症治疗。 三、诊断为“哮喘合并其他肺病”：     其他肺病是哮喘难以良好控制的原因之一。     小结上述分析，第二种情况的可能性大。期待在后续的资料中学到更多临床经验。   第四军医大学西京医院呼吸内科 宋立强

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答: 以下内容为本人个人意见，说出来一起探讨：  住院后检查意见： 1、  胸部HRCT 2、  腹部超声，必要时可行腹部CT检查。 3、  全套肺功能检查（通气+弥散、激发或舒张） 4、  皮肤点刺试验查过敏原 5、  尿轻链定量（κ、λ） 6、  大便查找寄生虫卵 7、  血液检查：sACE，sIgE（m1、m2、m3、mx），Ig，血轻链（κ、λ）。生化：肝功、LDH 8、  血EB病毒、CMV病毒抗体。 9、  骨髓穿刺检查：骨髓涂片及骨髓组织活检查病理检查，必要时重复，可行骨髓流式细胞学检查。 10、 超声心动检查 11、 痰细胞学检查：痰细胞学分类。 12、 支气管镜检查：视胸部影像学检查而定，如肺部有阴影，应行支气管镜检查，如进行支气管肺泡灌洗、TBLB等。 可能的诊断及相关疾病的鉴别诊断 嗜酸性粒细胞增多症        支持点：血嗜酸性粒细胞学增高，骨髓穿刺检查支持。患者有喘息、咳白痰，及激素治疗有效。 本病例提供资料缺少血常规中Hgb及Plt检查结果，可能为正常，更支持EOS增多症。由于目前资料不能明确肺部是否有浸润，因此，暂考虑诊断为嗜酸性粒细胞增多症。该患者不除外肺嗜酸性粒细胞浸润症（嗜酸粒细胞性肺炎）：该患者有喘息，咳白痰，近期不能喘息平卧（心脏受累？），应行痰细胞学检查及肺CT检查明确肺部情况。该患者有喘息表现，但资料中喘息症状虽然描述不详，但应首先除外其他疾病才可考虑诊断支气管哮喘。从目前资料来看，患者嗜酸性粒细胞高于40%，发作时有咳白痰，不能平卧，检查体为双肺散在哮喘音，应用激素及舒利迭控制不好，不支持哮喘诊断。因此，该患者应除外其他嗜酸性粒细胞增多疾病前（如CSS、ABPA/M等）。 疑问： 1、  该患者职业：护士，应说明是否接触特殊药品，如化疗药物等； 2、  喘息症状描述太简单，没有说明喘息的特点是什么，如是否伴有呼吸困难，是呼气还是吸气，与体力活动的关系，活动后是否加重等。 3、  该患者增有发热，并咳白痰，30余口/日，喘息致夜间不能平卧：是否为嗜酸粒细胞增多症，致心脏受累？ 4、  应提供院前血常规中血红蛋白及血小板检查结果及血LDH、肝功能检查结果。 以上考虑并不全面，由于时间紧，任务重：），权且做为作业了。。。。请各位老师指正。                                                              中日友好医院   刘国梁

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EOS如此高，未排变态反应性肺浸润。

于金良

该患者职业护士 主要特点为喘息 嗜酸粒细胞增多       应进一步检查:       1 查痰嗜酸粒细胞计数       2 胸部x线,ct       3 痰查真菌      鉴别 诊断    1肺嗜酸粒细胞增多性侵润    2 变态反应性肺泡炎    3变应性支气管肺曲霉病       可能的变应原与患者的职业有关               内蒙赤峰宝山医院呼吸内科 于金良  

[此贴子已经被作者于2010-3-2 18:29:43编辑过]

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患者病史达3年，给与糖皮质激素治疗，症状好转。查血常规WBC 34.83～49.99×109/L，EOS 29.4～41.8×109/L，EOS% 83.7%～84.9%，行骨髓穿刺符合“嗜酸粒细胞增多症”，经激素治疗喘息好转，复查血WBC 7.2×109/L，EOS 0.05×109/L，EOS 0.7%。无影像学资料及肺功能结果。目前考虑：非哮喘性疾病可能性大，趋向于寄生虫感染及嗜酸粒细胞性肺炎。

许君玛120

  病例特点： 1   中年女性，有过敏性鼻炎病史30余年，未正规治疗。 2   职业护士，有刺激性气味等密切接触史。 3   近三年患者间断咳嗽、喘息，痰液不多，以白粘痰为主。间断吸入及静脉应用激素控制症状，近一年来症状发作较频繁，约1月发作1次。 4   一月前患者因气喘发作入院，后经当地医院诊断“甲型H1N1病毒流感”，查嗜酸粒细胞极高。IgE增高。有体重下降。 诊断分析： 1   难治性哮喘： 2   高嗜酸粒细胞增多症（包括伴有肺浸润的嗜酸粒细胞增多症，过敏性肉芽肿，嗜酸粒细胞心内膜炎） 3   嗜酸粒细胞白血病 4   寄生虫病 需要完善的相关检查： 1   呼吸功能检查（通气功能检测、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及变异率测定） 2  胸部HRCT检查 3  动脉血气分析（气喘发作时） 4  过敏原测定 5  支气管镜检查及肺泡灌洗液细胞分类，痰液找嗜酸粒细胞 6  粪便虫卵检查 7  心电图、心脏彩超检查 以上意见尚不成熟，请各位老师指正。徐州医学院第二附属医院呼吸内科 徐俊马