反复喘息、嗜酸粒细胞增多(2010年第一期)

CQT2010226

编辑同志：上个帖子发出后，错误之处改不了！现更正如下：     钟院士著作P155：应为“IL－5可将Eos募集到哮喘患者的气道；…”   对不起！                 

各位坛主、苏楠老师：您们好！ 该患者的喘息、咳白粘痰，拟诊为“支气管哮喘”。本人认为患者可能是吸入药量不足，大部分支气管未完全舒张，粘痰或粘痰栓未完全咳出，又影响下一次吸入药粉，或因痰液稀释药物浓度，或咳出痰时将药粉带出，治疗处恶性循环之中，病情反复发作而加重。不恰当的治疗，使之无所适从，病情越来越复杂了，终于找对了中国哮喘联盟的首脑机关。建议如下： 1、给予拍胸片、作肺功能检查。 2、每天早歺后口服开瑞坦一片（抗过敏与预防吸入药粉致敏）。 3、每天上午、晚上9点用YK－Ⅰ型药粉吸入器各吸入沙丁胺醇粉雾剂一次或分次连续用0.4毫克。 4、每天上午、晚上10点用YK－Ⅰ型药粉吸入器吸入舒利迭的50微克/250微克各一次。 为什么用同样的药，只有用不同的吸入装置就能解决这个难题呢？是的！就这么简单。比方说：小时侯不了解电灯时，开关一按，电灯就怎么亮了？这也很简单吧！9点新型药粉吸入器能吸入80％以上的沙丁胺醇粉，一小时左右，使大部分支气管舒张，咳出粘痰或粘痰栓，10点可吸入更多舒利迭，用YK-Ⅰ型药粉吸入器能吸入舒利迭80％以上的药量（据报道，舒利迭原装吸入率约14％），对支气管进一步舒张、抗炎等，又促使咳出更深部的粘痰或粘痰栓，如此反复吸药，进入良性循环，支气管基本都舒张了，粘痰、粘痰栓很少了，大约2天左右病人症状就缓解，一二个疗程就基本或完全控制。新药粉吸入器暂定180元/一个，使用方便。 以上建议仅供参考，不当之处请批评与指教！谢谢！ 江苏省医学会退休副主任医师陈庆堂，现在南京市汉中门大街门诊部执业。 写于2010年2月22日， 南京 18936879798

于金良

检查资料在哪里？

守拙

  终于有第二部分了！   根据目前所提供检查结果，个人意见如下，请大家指正： 目前诊断：          肺嗜酸粒细胞浸润症           慢性嗜酸粒细胞性肺炎？          诊断依据               1、  发现外周血嗜酸粒细胞增高和肺部X线有浸润性改变。           2、  支气管肺泡灌洗液（BALF）中嗜酸粒细胞比例增高（超过20%）。           3、  经支气管肺组织活检（TBLB）显示存在肺实质、间质和支气管周围组织中嗜酸粒细胞广泛浸润。           4、  血总IgE升高。            5、  肺功能示为限制性通气功能障碍。(该患者为阻塞性?) 待除外疾病： 1、  特发性嗜酸性粒细胞增多症 2、  ABPM 3、  血液系统疾病：嗜酸性粒细胞性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等 4、  其它寄生虫感染 5、  结节病或淋巴瘤样肉芽肿病 目前可除外疾病： 1、  支气管哮喘：理由以上结果不支持哮喘诊断 2、  Churg-Strass 综合征（CSS）：ANCA阴性，嗜酸性粒细胞太高。    应提供结果： 1、  肺X线片及CT报告（由于图片不清楚，应提供肺X线片及CT检查报告单，供大家参考） 2、  肺功能检查中应提供：肺总量、弥漫功能检查、舒张试验结果。 3、  血常规：Hgb及Plt结果。 4、  血生化中：肝功能、LDH、肌酐、尿素氮结果 应补充病史： 1、  药物接触史 2、  外地居住或旅游史 下一步应做检查： 1、  腋下淋巴结活检； 2、  重复骨髓穿刺（另换部位）：行骨髓流式细胞学检查，除外嗜酸性粒细胞白血病。 3、  PPD试验 4、  查免疫球蛋白：IgG、IgM、IgA；补体C3、C4、CH50。 5、  过敏原皮肤点刺试验结果：孢子球菌、青霉菌、念株菌 6、  其它特异性IgE结果：孢子球菌、青霉菌、念株菌检查结果 7、  血沉 8、  动脉血气分析 9、  超声心动图检查 10、  肿瘤标志物检查 11、  血心磷脂抗体 12、  血sACE 目前治疗注意：      目前禁用激素治疗。密切观察，对症处理，尽快完善检查。                                  卫生部中日友好医院呼吸内科   刘国梁

[此贴子已经被作者于2010-3-23 19:53:38编辑过]

于金良

诊断:慢性嗜酸性粒细胞性肺炎，又称迁延性肺嗜酸性粒细胞侵润症 诊断依据： 1.慢性 反复发作喘息 2.骨髓 外周血嗜酸性粒细胞增高，支气管肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞增高 3.支气管镜肺活检：嗜酸粒细胞侵润 4.激素治疗后，症状明显好转，嗜酸粒细胞明显下降 5.停药后病情复发 治疗： 糖皮质激素为首选治疗，泼尼松30--40mg/日。考虑到此病停药后容易复发，尤其疗程短于3个月者，故多主张肾上腺皮质激素治疗应维持6--12个月。少部分病人须长期维持治疗，一般用泼尼松2.5--10mg/日。预后良好。  可 除外疾病： 1.ABPA:血曲霉菌组IgE阴性。 2.嗜酸粒细胞白血病：该患者病程长达3年，激素治疗后，嗜酸粒细胞明显恢复。虽然有成熟细胞型嗜酸粒细胞白血病，但该患者的病程及治疗反应与白血病均不符。该型白血病应当有嗜酸性粒细胞克隆性增殖的证据。                内蒙 赤峰宝山医院 呼吸内科 于金良

[此贴子已经被作者于2010-3-17 21:07:30编辑过]

希望更多医生参与讨论

采莲

很好的病例，期待更多的检查结果。从患者的治疗经过考虑，支气管哮喘的诊断可能性不大，应考虑其他导致反复喘憋、咳嗽的其他诊断，如嗜酸性细胞增多性支气管炎，有时在临床上经常见过从症状体征及肺功能检查结果均符合哮喘的患者，但经平喘及激素治疗效果不佳，由于条件所限不能进行相关的检查。通过这个平台，，让我们这些基层的医生能开阔视野，也能早期认识到某些疑难疾病。

hxp0728

 

[此贴子已经被作者于2010-4-2 21:29:28编辑过]

nich

      该病例有30年过敏性鼻炎史，又出现咳喘，考虑哮喘，按哮喘治疗是可以的，但如此高的嗜酸细胞用哮喘不能解释，引起嗜酸细胞增高的原因很多，希望提供肺部CT片（呼吸道症状为主的复杂病例讨论此项似不可缺）。我们曾碰到多例嗜酸细胞高的病例，有嗜酸细胞性肺炎，象本例一样，全身激素治疗很有效，但时间要长，我们治疗了半年才停强的松。还有真菌感染（播散性隐球菌、球孢子菌）、淋巴瘤、寄生虫感染（丝虫、血吸虫、肝吸虫）、白血病、高IgE综合症、特发性嗜酸细胞增高综合症、过敏性血管炎等都可以引起中重度嗜酸细胞增高（500-1500轻度1500-5000中度大于5000重度）。安徽省立医院 倪陈

lonelyufo

诊断：首先考虑肺嗜酸性粒细胞增多症，病因考虑化学药品过敏可能性大，寄生虫或其他原因也有可能 鉴别诊断：支气管哮喘；ABPA；支气管内膜结核。哮喘病人的嗜酸性粒细胞如此之高的不知道那位老师见过没有，总觉得应该很少，或许顽固性的哮喘有可能；支气管内膜结核比较好排除，只要肺CT和纤维支气管镜检查即可明确。ABPA也需要影像学的依据。 检查：肺HRCT，肺功能+气道反应性测定，血曲菌沉淀素测定，血清过敏原测定，大便找蛔虫卵、丝虫抗体等；纤维支气管镜检查需根据CT结果决定是否进行。