胸闷，咳嗽、咳痰1月余(2013年第四期，更新第四部分专家点评，最新)

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考虑系统性疾病相关性肺病、肺部感染性疾病，需要做血液相关检查、纤支镜检查，影像所示不太符合职业病的肺部表现，注意查血HIV，检查有无特殊感染。皮肤活检对诊断有所帮助。

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病例摘要（第二部分）

   根据患者的临床表现及体征，对患者进一步完善了下列检查：
   1. 血常规：WBC 14.28×109/L, N 60.3%, N8.61×109/L ；
   2. ESR 53mm/h
   3. 肿瘤标记物：CEA 7.09ng/ml,NSE 40.47ng/ml,CY21-1 45.44ng/ml。
   4.风湿免疫系列：CRP 27.64mg/L, CH50 66U/mL，抗核抗体、ANCA  未见明显异常；
   5. 痰涂片：查见真菌孢子，查见G阳性球菌、G阴性菌；
   6. 电子支气管镜检查：支气管粘膜充血；
肺泡灌洗液(BALF)结果：杆状核+分叶核17%；成熟淋巴细胞 9%；嗜酸性粒
细胞 3%；吞噬细胞  71%
   7. TBLB（左肺舌叶）： 病理结果未回。
   8. 皮肤损害活检：  病理未回。

   根据现有的检查结果，考虑诊断为：
   1、间质性肺疾病：
   1）过敏性肺炎？
   2）药物相关性肺损伤（中药、青霉素）？
   3）特发性间质性肺疾病：
①　LIP？
②　IPF？
③　AIP？
   4）皮肤病肺损害？
   2、肺部感染？
   3、肺泡细胞癌？
   4、其他？

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基于斑竹的二次线索，做出如下意见：
1、自身免疫抗体阴性基本除外类风湿病相关性ILD。
2、BAL E含量3%，高出正常1%，可以除外常见嗜酸性粒细胞肺病。
3、同时BAL结果也不支持IIP与结节病。
3、肿瘤标志物升高，提示要除外肿瘤，但肺CT表现为病变沿支气管分布，不支持BAC。
4、总结以上结果，疾病可能为皮肤病合并间质性肺病，有可能为银屑病相关性肺病，或是治疗银屑病药物引起药物性肺病。甚是较少见。

末学后进

考虑：
1.药物相关性肺炎，尤其是激素免疫抑制剂引起的肺间质病！
2.系统性病变引发的肺部损伤！
3.ABPA,尤其是患者长期应用激素免疫抑制剂后极易出现abpa！

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不排除原发于肺部淋巴瘤

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体检发现颈部淋巴结肿大，是否可以做穿刺、活检

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初步考虑诊断为肺间质疾病，结节病可能性较大。为明确诊断，应作支气管肺灌洗液检查，皮肤结节病理检查。

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联盟比较荒凉，做事速度太慢，等董亮老师公布结果

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两肺弥漫性病变，限制性通气功能障碍伴弥散功能减低，低氧血症伴呼吸性碱中毒，提示为间质性肺炎，且发热、皮疹，结合皮疹的特点，考虑结节病可能性最大。
进一步检查：主要是皮肤活检、浅表淋巴结活检获得病理学诊断依据。

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                                                病例摘要（第三部分）
   治疗经过：
   2013-02-23：
   川芎嗪240mg入液静点；富露施 600mg qd；氨溴索 90mg 入液
   2013-02-26：
   完善检查后（入院第3天）加用 甲强龙 40mg 入液静点 qd；泮托拉唑 40mg入液静点qd
   2013-02-28
   因患者出现发热、血常规明显增高，加用左氧氟沙星 0.5 入液静点
   治疗结果如下：
   1） 2013-03-06 复查肺CT如下：

2）皮肤病理：蕈样霉菌病

        皮肤病理HE染色

   3）气管镜TBLB病理结果：肺间隔显著增宽，显微组织增生并慢性淋巴细胞浸润，肺泡Ⅱ型上皮增生较著。
         免疫组化结果示：大量淋巴细胞浸润，结合临床考虑蕈样肉芽肿肺浸润。

    气管镜病理HE染色×400  

         
    气管镜病理免疫组化CD3 ×400

    气管镜病理免疫组化CD8 ×400

   最终诊断结果:

   1.皮肤蕈样霉菌病（蕈样肉芽肿）

   2.蕈样肉芽肿肺浸润