发热、活动后气促20天，咳嗽3天，双肺渗出性病变(2012年第十期)

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  病例摘要（第三部分）   【治疗过程二】有创通气阶段（一）（2011年10月19日-10月28日） 科室讨论意见: 患者各项感染指标均上升，病程进展较快，患者存在2型糖尿病病史，根据本地区重症肺炎发病率特征，不能排除类鼻疽伯克霍尔德氏菌感染的可能。因患者外院CT双肺病团块状渗出，且较多病灶起始于肺的外周，有曲霉菌感染的可能性。调整治疗方案为 a)   继续泰能（1.0/1.0 ivgtt q8h）抗感染，覆盖鼻疽伯克霍尔德氏菌。 b)   改用两性霉素B脂质体抗真菌治疗（10mg/第1天，30mg/第2天，第3天及以后60mg维持）。 c)   改用有创通气治疗。 d)   建议免疫增强治疗，可用丙球。 e)   加强肠内及肠外营养，改用鼻空肠管进行肠内营养。 f)   建议支气管行TBLB检查或床边B超指导下经皮肺组织穿刺活检术（家属拒绝）。 g)   排除其它疾病引起的发热，如结缔组织病，肉芽肿性炎等。   治疗期间体温、辅助检查以及治疗方案的改变化如下： 1.   复查尿常规（10-19）：尿糖 1+，尿蛋白 2+，余大至正常。 2.   ANA弱阳性，ANCA、 ds-DNA、ENA多肽均阴性。 3.   多次血培养阴性。 4.   白蛋白波动于24-26g/L，转氨酶及胆红素轻度升高，肾功能正常。 5.   每日最高体温的变化趋势 [upload=jpg,1.jpg]UploadFile/2012-12/2012121815293978727.jpg[/upload] 6.   痰病原学资科 24号、25号及27号痰培养结果回报均为大量的嗜麦芽窄食单孢菌。 痰涂片结果   19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 WBC 少量 中量 中量 少量 少量 少量 中量 少量 大量 少量 G+球 少量 稀少 末见 末见 末见 末见 末见 末见 末见 末见 G-球 末见 稀少 末见 末见 末见 末见 末见 末见 末见 末见 G+杆 末见 末见 末见 末见 末见 末见 末见 末见 末见 末见 G-杆 少量 末见 末见 末见 末见 末见 中量 末见 少量 末见 真菌 末见 末见 末见 末见 末见 末见 末见 末见 * 末见 备注：*为可见酵母孢子   7.   血常规的变化趋势 [upload=jpg,2.jpg]UploadFile/2012-12/2012121815295516720.jpg[/upload][upload=jpg,3.jpg]UploadFile/2012-12/2012121815295599263.jpg[/upload]                            备注：血小板低于50×109/L有输血小板、凝血因子及血浆治疗 8.   CRP的变化 [upload=jpg,4.jpg]UploadFile/2012-12/2012121815295579439.jpg[/upload] 9.   每日平均氧合指数的变化 [upload=jpg,5.jpg]UploadFile/2012-12/2012121815295530616.jpg[/upload] 10. 影像学的改变 [upload=jpg,6.jpg]UploadFile/2012-12/201212181530156914.jpg[/upload] （10-19胸片：与17比双肺渗出有所吸收）（10-20胸片：较19号渗出有所增多） [upload=jpg,7.jpg]UploadFile/2012-12/201212181530149456.jpg[/upload] （10-22胸片：较20号有所吸收）  （10-27胸片：与22比较有所增多）   治疗经过： 患者用泰能（1.0/1.0 ivgtt q8h）及两性霉素B脂质体（总量40mg）治疗2天（10-20），21号患者神志出现昏睡状态，请外院专家会诊，意见为治疗上加用利奈唑胺抗阳性球菌（20号痰徐片见少量的G+球菌及G-球菌）、补充白蛋白（40g/d）,丙种球蛋白 (20g/d) 免疫增强治疗。因输液量多，出入量不平衡，患者出现急性左心衰，经过血液滤过治疗后心衰纠正。22号患者神志转为昏迷，APACHEⅡ评分：30，死亡风险：81.24%。24号痰培养结果回报均为大量的嗜麦芽窄食单孢菌，泰能治疗已6天症状无好转，停用，改用舒普深（2.0 ivgtt q8h）联合磺胺（0 .96   q8h），继续利奈唑胺及两性霉素B脂质体治疗。26号患者神志好转，呈嗜睡状态，呼之可挣眼。   【讨论三】 患者先后用了哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星、头孢曲松、头孢替安，四联抗结核、头孢吡肟、多西环素、伏立康唑、泰能、及两性霉素B脂质体和利奈唑胺抗感染治疗症状好转不明显，且痰病原学与临床不相符合，下一步继续抗感染治疗还是考虑患者合并非感染性肺部疾患？ 若抗感染，目前抗感染方案下患者血象、CRP稍有下降、胸片略有吸收，继用？还是调整？ 若考虑合并非感染性肺部疾患，应该为哪类疾患？

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  病例摘要（第四部分）   【治疗过程三】 （2011年10月29日—12月14日） 患者痰病原学与临床不相符合，用了大量的抗生素症状无好转，考虑合并非感染性肺部疾患，可能为间质性肺疾病或肉芽肿性炎，用哌拉西林他唑巴坦（4.5  ivgtt q6h）以及糖皮质激素—甲强龙（40mg  ivgtt q12h）诊断性治疗6天，神志转清，血白细胞降至正常，CRP明显下降，氧合指数上升至302，床边胸片明显吸收。11月4日甲强龙减量（40mg  ivgtt qd）。11月9日脱机成功，并停用甲强龙静滴，用甲强龙32mg 口服继惯治疗，哌拉西林他唑巴坦减量（4.5  ivgtt q12h）。次日拔除气切开导管以及间断无创呼吸机辅助治疗。11月14日体温、血象正常、CRP   19.46 mg/L ，病情稳定，转入我科普通病房。   影像学改变 [upload=jpg,1.jpg]UploadFile/2012-12/2012121815341993351.jpg[/upload][upload=jpg,2.jpg]UploadFile/2012-12/2012121815341991502.jpg[/upload]   患者转入普通病房继续甲强龙32mg/d 口服，哌拉西林他唑巴坦（4.5  ivgtt q12h）治疗，气促症状渐好转，无创通气持续时间减少，17号甲泼尼龙减量（16mg/d）,2天后气促症状加重，不能脱离无创呼吸机，氧合指数下降至220，胸片提示两肺渗出明显增加（11-19），考虑激素减量过快，将甲强龙调整为32mg/d，但患者气促改善不明显。11月21日经家属同意行床边纤支镜检查，发现各支气管开口通畅，粘膜稍充血，可吸出少白色粘液性分泌物，未见肿物生长，并于左下肺后基底段行刷检及TBLB活检。刷检未见癌细胞，未找到抗酸杆菌。结合纤支镜未见明显脓性分泌物及抗感染治疗疗效差，考虑非感染性因素可能性大，停用哌拉西林他唑巴坦，并将糖皮质激素再次加量（甲泼尼龙 40mg ivgtt q8h）。2天后症状好转，25号气促明显改善，可停用无创呼吸机，鼻导管给氧（3L/min）,血氧饱和度均在95%以上，28号甲泼尼龙减至80mg/d，12月1日减40mg/d，12月7日查双肺CT双肺渗出性病变有吸收，甲泼尼龙减至24mg/d口服，12月10日患者可下地床边活动，14号患者生活基本可自理，办理出院。 [upload=jpg,3.jpg]UploadFile/2012-12/2012121815361083256.jpg[/upload]   出院1月后复诊（2月14日）：甲泼尼龙减至16mg/d，活动耐量较发病前稍下降，平素活动不受影响，2月27日复查双肺CT显示双肺渗出性病变明显吸收减少。 [upload=jpg,4.jpg]UploadFile/2012-12/201212181537860086.jpg[/upload]  【讨论四】 经上述治疗后，患者考虑是非感染性肺部疾患，应该为哪一类？依据有哪些？（TBLB病理后面公布）

chenyongquan

COP

tyltyl

患者系糖尿病患者，长期服用药物治疗，不排除药物性肺损伤，献丑了！

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  病例摘要（第五部分）   【病理】 [upload=jpg,1.jpg]UploadFile/2012-12/2012122111332923890.jpg[/upload] 我院病理描述为：肺间质纤维增生，慢性炎症细胞浸润，符合间质性肺炎，送北京协和医院病理科远程会诊: 肺泡管及肺泡内可疏松纤维组织呈肉芽状延伸，考虑为隐源性机化性肺炎。

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[BR]精彩病例 [BR]请教：我们把抗菌药物用到何种程度才想到ILD，才用激素？