咽痛、咳嗽伴双肺门、纵膈、腹腔多发淋巴结肿大（2013年第一期，专家点评部分更新...

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过敏性肺泡炎？建议做肺泡灌洗进一步检查

wjh

病例摘要（第三部分）

住院期间患者出现间断恶心、呕吐症状，予止咳、止吐等对症处理,患者仍有轻微咳嗽、咳痰，为少量白色黏痰，伴下午低热，出现日趋频繁的恶心、呕吐，为胃内容物，无异味，复查呕吐物潜血试验阴性，无腹痛、腹泻，精神日渐萎靡。经全科联合查房，综合患者病史、症状、体征及相关化验检查考虑患者结节病可能性大，但不除外淋巴瘤、结核等可能性，结合患者近期出现明显消化道症状，建议其行胃镜检查协助明确诊断。 继续完善相关检查： 肿瘤常规5：CEA2.34ng/ml，AFP 0.605ng/ml，CA19-91000ku/L，CA72-4 300U/ml。 骨髓细胞学检查示：骨髓增生活跃，分类大致正常。 （右中叶）支气管镜灌洗液涂片回报：可见大量肺泡上皮细胞、吞噬细胞，多量淋巴细胞，散在少量中性粒细胞及红细胞，个别多核巨细胞。其中可见数团排列紧密的细胞团，细胞核染色深，可疑肿瘤细胞。 胃镜检查示：胃体后壁、小弯侧及胃窦可见多发溃疡形成。胃体溃疡约2处，累及胃体中部，大者溃疡直径约4.5cm，覆苔污秽，周边粘膜隆起水肿，活检质脆；较小溃疡直径亦不小于3cm；胃窦溃疡直径约0.7cm~1.2cm；溃疡分界不能窥清（图3）。 腹部CT结果显示：胃窦体部胃壁明显增厚达2.4cm，增厚胃壁粘膜表面可见多发浅溃疡，病变累计范围约11cm，增强扫描增厚胃壁轻度强化。大网膜内、肝门、胃体小弯侧及腹主动脉旁可见多发肿大淋巴结，部分淋巴结融合成团，最大截面6.9×3.4cm。肝、胆、胰、脾、肾未见异常，腹腔未见积液。 活检标本（溃疡）：粘膜内可见多灶印戒细胞癌浸润。免疫组化染色结果：CK(+)，EMA(+)，Ki-67(50%+)，CK(粘膜上皮+)，EMA(粘膜上皮+)。特殊染色结果：AB-PAS(+)。胃窦免疫组化染色结果：CK(粘膜上皮+)，EMA(粘膜上皮+)。 病理诊断 1、胃低分化印戒细胞癌，腹腔淋巴结广泛转移； 2、肺淋巴管癌病伴广泛肺门和纵隔淋巴结转移。 附图

tyltyl

故意；漏掉重要病史，误导讨论方向！

采莲

病史和查体很重要，我感觉患者如果能追根究底问患者应该有上消化道症状和腹部查体的阳性症状。前几天我们也收治了一位患者，胸片仅提示右肺门稍增大，周围淡片状影，右肺过度充气，患者有长期吸烟病史，查体患者明显的右肺呼吸音几乎听不到，左肺呼吸音增强，患者病史有明显的体重下降、不敢右侧卧位。患者很快行胸部CT检查，右主支气管几乎完全阻塞，右中央型肺癌。此患者病史1年余，曾拍胸片检查，无明显异常，因忽视了查体，一直未尽早明确诊断。

pzhangjx

考虑结节病，建议纵膈淋巴结活检

pzhangjx

当我刚把第三部分看完后，给我的感觉就是：不能放过任何一个疑点，才能不会漏诊和误诊！感谢楼主！

cz61819679

本人愚钝，倒过去又再看看也没见到肺部病变明确的病理，这肺淋巴管病的病理依据在哪里？再者，一肺一胃算双原发吗？

cz61819679

不好意思，问题太幼稚！

wjh

专家点评：

该患者青年女性，以咽痛、咳嗽、咳痰等上呼吸道症状，伴有低热为主要表现就诊。患者入院前及入院后胸部CT均示双肺门、纵膈及腹腔腹膜后多发肿大淋巴结，伴双肺多发斑片及小结节影。结合患者临床表现，尤其是影像学特点，初诊考虑结节病可能性大，但需要和淋巴瘤、肺部肿瘤、结核病等进行鉴别。

结节病是一种病因未明，肺组织早期即可受累的系统肉芽肿性疾病。任何年龄的男女都可发病，女性稍微多见，90%以上结节病患者有肺部受累的表现，累及胃肠道的患者亦可以出现恶心、呕吐等消化道症状。肺功能通常表现为通气功能轻度损减，以限制型为主，现已证实形成结节病肉芽肿之前先有肺泡炎，可使弥散功能下降。一般而言，支气管肺泡灌洗液（BALF）检查对了解结节病活动性、评价疗效有一定的参考价值，淋巴细胞比例常常>20%。本患者入院之初诸多症状体征高度提示结节病可能。但该患者BALF淋巴细胞比例仅占12%。另外，血管紧张素转化酶也是反映结节病活动与否的有效指标之一，患者血清紧张素转化酶为39.27 U/ul，在正常范围之内，使得诊断结节病证据尚不充分，可行胃镜检查了解消化道有无病变，必要时行纵膈或胸腔淋巴结活检进行鉴别。

淋巴瘤是起源于淋巴结和结外淋巴组织的恶性肿瘤，首发症状常是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大（占60%～80%），约1/6的患者可呈周期性发热（Pel-Ebstein热）。非霍奇金淋巴瘤较霍奇金淋巴瘤更有结外侵犯倾向，结外以累及胃肠道、骨髓及中枢神经系统为多，其消化道症状表现有腹痛、腹泻，胸部则以肺门及纵膈受累最多，半数有肺部浸润或（和）胸腔积液。通常情况下导致肺内弥漫性结节影者，多为病程晚期，临床症状表现极重，此与患者目前临床表现不太相符。

由于本患者系过敏体质，应注意和过敏性肺炎进行鉴别：该病亦被称为“外源性变应性肺泡炎（EAA）”，指由于反复接触有机的及化学性抗原物质触发的一组呼吸系统炎性疾病。本病系肉芽肿性疾病，疾病早期，胸片大多正常。急性EAA胸片上典型变化是肺下野为主的弥漫性圆形和网格状阴影。但也可伴肺门淋巴结肿大，但肿大程度较轻，且不对称。该患者肺功能检查为弥散量的降低和限制性通气功能障碍符合此病的改变。但患者血嗜酸粒细胞计数、嗜酸粒细胞阳离子蛋白（ECP）、血清IgE水平正常，又不支持此诊断。另外，该患者无结核接触史、影像学不典型、气管镜检查病原学检测阴性等，诊断结核病等特异性感染所致的肺内和纵隔淋巴结肿大证据不足。

患者在进一步胃镜检查的过程中发现胃体后壁、小弯侧及胃窦多发溃疡，活检病理可见粘膜内多灶性印戒细胞癌浸润，病理诊断为胃印戒细胞癌。印戒细胞癌的常见转移方式为血行转移，血行转移一般常见于胃癌的中晚期，可转移至肝（38.1%）、肺（32.2%）、骨（11.4%）、肾（8.3%）、脑（3.6%）等脏器。淋巴道转移是胃癌的另一重要转移途径，即使在胃癌早期阶段，即可有淋巴结转移。部分患者除肺门和纵隔淋巴结肿大之外，可见肺内小叶间隔增厚和多发的周边型小结节影，呈现肺淋巴管癌病表现，影像学不易与结节病区分。该病例再次提醒我们，呼吸系统异常往往是全身或其他系统疾病的局部表现，因而我们在诊治过程中要认真、全面地去采集病史，进行体格检查，重视临床中出现的每一细节，及时调整思路，缩短确诊时间，减少误诊几率。

该病例曾发表于《中华临床医师杂志》（电子版） 2010年06卷11期3109-3111.

cyfuzhou18

学习了，好病例。