咳嗽、痰中带血10天(2012年第五期)

wyfywyl2005

[BR]根据目前资料考虑一下疾病： [BR]１．感染性疾病： [BR]ａ．肺结核：本例病人为青年男性，痰中带血，双肺可见团块状实变影，血沉高度增快，类风湿因子阳性，可用该疾病解释，不符的情况有：病人无发热　盗汗等结核常见的中毒症状，病变的位置不是结核病的好发位置，胸部CT：两肺野弥漫斑片状、磨玻璃样模糊阴影（最好能提供片子，这对疾病的判断十分重要），可行ＰＰＤ试验．痰查结核菌等予以排除 [BR]ｂ．真菌感染：患者一般有机体免疫力降低的基础情况，需要看胸部ＣＴ表现，注意进一步排除ＨＩＶ感染等。 [BR]２．风湿病：许多风湿性疾病可引起肺间质纤维化及结节样表现，该病人血沉高度增快，类风湿因子阳性，需高度怀疑该类疾病，可查抗核抗体谱＼抗中性粒细胞胞浆抗体＼抗环瓜氨酸肽抗体等予以排除。 [BR]３．肺癌：虽然该疾病多见于中老年人，但肿瘤的发病有年轻化趋势，故不可忽视，可查肿瘤相关指标，从Ｘ线平片看，其右下肺实变影较明显且比较大，可行穿刺取病理，寻找病理学证据。 [BR]希望斑竹能够公布患者常规检查结果例如：血常规、血生化等，特别是胸部ＣＴ表现

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  病例摘要（第二部分）   追问病史：慢性鼻炎、鼻窦炎3年，1月前出现双眼眼红，伴左眼视力下降，无眼痛，无畏光、流泪，无头痛、恶心、呕吐，未予以重视，双眼眼红痛逐渐加重，5天前就诊我院，发现左眼眼压高达37mmHg，考虑为双眼巩膜炎，左眼继发性青光眼，予“普南扑灵、噻吗洛尔眼液”滴眼治疗。 眼科查体：右眼视力0.2（矫）1.0/（D）－5.50，结膜混合充血（＋＋＋），角膜透明，前房深，瞳孔直径3mm，直间接光反应灵敏，晶体透明，小瞳下见视乳头界清，网膜平伏，黄斑中心凹反光存在；左眼视力0.2（矫）0.7/（D）－5.50，结膜混合充血（＋＋＋），角膜透明，前房浅，瞳孔直径4mm，直间接光反应灵敏，晶体透明，小瞳下见视乳头界清，网膜平伏，黄斑中心凹反光存在。 问  题：1、该患者应该考虑哪些疾病？ 　　　  2、下一步应该进行哪些检查？

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患者全身关节疼痛，且RF较高滴度阳性，类风湿关节炎可能性大，确诊还需病史、体检情况，可完善抗CCP抗体、AKA等检查员；胸部CT：两肺野弥漫斑片状、磨玻璃样模糊阴影，两肺下叶并可见团状实变影，也要注意RA并间质性肺炎可能。患者慢性鼻炎、鼻窦炎，并眼部受累，还要考虑其他结缔组织病可能，如韦格纳肉芽肿等，可完善ANCA、ENA抗体等检查。咳嗽、痰中带血，肺部肿块并有实变影，如肺炎、肿瘤、结核都应考虑，需完善痰培养细菌、找抗酸杆菌、找瘤细胞、痰培养真菌、痰涂片等检查，可考虑经皮肺穿刺、纤支镜等检查。

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患者病史特点：同时存在肺部、眼部、鼻部、鼻窦病变，考虑系系统性疾患，结合患者有关节酸痛、血沉和类风湿因子检查异常，倾向于CTD-ILD；进一步检查：肺功能、BAL、TBLB或外科肺活检、自身抗体（ANA、ENA多肽谱、ANCA）、MPO/PR3

wyfywyl2005

[BR]患者眼睛受累，有小血管炎的表现，结缔组织病的可能性极大，但是斑竹是否在故弄玄虚，患者一般检查的结果如血尿常规、血生化等项目，以及胸部CT的表现等都没有公布，是否一公布结果就会十分明朗呢？ [BR][EM221]

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患者存在鼻部，眼部病变；胸部影像学检查提示肺部弥漫病变；斑片影，磨玻璃影；团块影并存；血沉快；考虑血管炎性疾病；韦格纳肉芽肿可能性大；进一步查中性粒细胞胞浆抗体；尿常规检查以明确诊断。

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[BR]            建议眼科、耳鼻喉科会诊，注意鼻咽部有否出血情况？ [BR]                                                           江苏省医学会    陈庆堂

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病例摘要（第三部分） 辅助检查： 胸部CT：两肺野弥漫斑片状、磨玻璃样模糊阴影，两肺下叶并可见团状实变影。 病理检查： 镜下所见：鼻粘膜上皮分化良好，间质由数量不等的成熟淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞组成。可见血管炎改变。可见散在多核巨细胞。 化验检查 动态血沉：93mm/h 血红蛋白106g/l 类风湿因子71.5iu/ml 超敏C反应蛋白47.3mg/l 抗核抗体阴性 c-ANCA阳性 p-ANCA阴性 抗髓过氧化物酶阴性 抗蛋白酶3阳性 尿隐血2＋，镜检红细胞2＋ 问题：1、该患者的初步诊断？ 　　　2、需要与哪些疾病进行鉴别？

zhangyu

  病例摘要（第三部分）   辅助检查： 胸部CT：两肺野弥漫斑片状、磨玻璃样模糊阴影，两肺下叶并可见团状实变影。   病理检查:   镜下所见：鼻粘膜上皮分化良好，间质由数量不等的成熟淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞组成。可见血管炎改变。可见散在多核巨细胞。   化验检查 动态血沉：93mm/h 血红蛋白106g/l 类风湿因子71.5iu/ml 超敏C反应蛋白47.3mg/l 抗核抗体阴性 c-ANCA阳性 p-ANCA阴性 抗髓过氧化物酶阴性 抗蛋白酶3阳性 尿隐血2＋，镜检红细胞2＋   问题：1、该患者的初步诊断？ 　　　2、需要与哪些疾病进行鉴别？

cyfuzhou18

c-ANCA阳性，p-ANCA阴性，抗髓过氧化物酶阴性，抗蛋白酶3阳性，尿隐血2＋，镜检红细胞2＋，结合鼻粘膜活检示有血管炎表现，提示韦格纳肉芽肿，本患者上呼吸道症状不明显，未见皮疹，CT上也没有典型的空洞等表现，属不典型病例。