双肺弥漫性病变1例(2011年第九期)

小六子小六子

再进来看看[EM52]。各抒己见，同志们呀。

admin

  病例摘要（第二部分）   初步诊断：     1、COPD急性加重期？Ⅱ型呼吸衰竭  依据（1）慢性咳嗽咳痰20余年,加重20天，伴有咳嗽、黄痰、发热；（2）两肺干湿性啰音;  (3)血气分析PaCO252mmHg,PaO251mmHg；     2、重症肺炎 依据（1）发热、咳嗽、黄痰；（2）肺CT示两肺多叶病变（3）合并呼吸衰竭     3、慢性肺源性心脏病  依据（1）慢性咳嗽病史；（2）活动后气短3年；（3）心电图示：完全右束支传导阻滞     辅助检查结果 血常规：WBC61.9×109/L，NEUT%96.9%，LYM%1.3% 肝功能：TP49.9g/L,ALB25.5g/L 余正常 肾功能、心肌酶、肌钙蛋白均正常 电解质：Na＋133mmol/L,K＋2.83mmol/L；余正常 血沉：64mm/h CRP：24.9mg/dl BNP：514pg/L 痰培养：白色假丝酵母菌；肺炎克雷伯菌 痰细菌、真菌、抗酸菌涂片：阴性 G试验：阴性 PPD：(+) 初始治疗及病情演变 入院后予以头孢曲松联合左氧氟沙星抗感染治疗，并予以吸氧，间断应用无创呼吸机辅助呼吸。予以补充白蛋白，纠正低蛋白血症。患者仍有明显咳嗽、咳痰、气短，肺部啰音变化不明显。患者出现下肢水肿。2011-2-27根据痰培养结果将头孢曲松更换为美罗培南，于2011-3-5复查肺CT病变示：1两肺重症炎症，伴部分空洞形成 ，较前进展；2两侧胸腔积液，部分形成包裹，临近肺组织膨胀不全，两侧胸膜局限性增厚；3少量腹水；4 提示主动脉及冠脉动脉硬化 讨论： 1、下一步如何进一步检查？ 2、下一步的治疗？

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[BR]我还是坚持我的诊断：COPD、II型呼吸衰竭应该是要诊断的，肺内疾病的诊断考虑混合感染，细菌合并真菌感染，而真菌考虑曲霉菌可能。 [BR]马上要做的检查可以考虑行胸腔穿刺术，行胸水培养检查；考虑使用气管插管行有创机械通气，在此基础上行肺活检；加上针对曲霉菌有效的抗真菌药物！南华大学附属第二医院呼吸科 张秀峰

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[BR]     本人认为，该患者的诊断1.肺部感染，病原菌为肺炎克雷白杆菌和真菌的混和感染，真菌考虑曲霉菌，2.COPD、2型呼衰的诊断都成立。3.胸腔积液考虑为类肺炎性胸膜炎。 [BR]       下一步继续  1.行支气管镜检查术或肺穿刺活检，确定病变性质2.支气管肺泡灌洗，清除支气管内的分泌物和炎性细胞，通畅气道，促进炎症吸收，同时细菌培养，进一步明确病原菌。3.胸腔穿刺抽液，做胸水培养，确定性质。4.反复痰查结核，因为病变部位为上叶的后段和下叶的背段，均为结核的好发部位。 [BR]       治疗上应用抗曲霉菌的药物。

chenyongquan

1.患者发热在治疗中有变化无？ 2.更换为美罗培南是因为肺炎克雷伯？ 3.B超胸腔后能否抽取胸水？在患者条件不允许的情况下，胸水检查应是最快捷、安全的检查！ 4.血培养已做？

CQT2010226

本例除治疗PN外，有否必要吸入噻托溴铵等粉雾剂？仅供讨论参考！                                         江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-11-28 23:04:44编辑过]

chenyongquan

好病例，有哪位高手就本病做个总结，让我们再次学习，谢谢！还有奴卡菌在普通培养基就能生长吗？

小六子小六子

进来学习学习

CQT2010226

    首先感谢两位坛主提供这例危急疑难病例，并三次指导我们讨论。     但对本例的最后诊断还有些疑问？    例如，冠心病的诊断依据是什么？又采取了什么治疗措施等？        以上意见仅供参考                            江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-11-21 22:29:45编辑过]

tony5204100

CT示冠状动脉硬化，心电图示：完全右束支传导阻滞，心超示肺动脉高压，为何只诊断冠心病，不诊断肺心病？