哮喘合并肾上腺皮质功能减退症(2011年第七期)

多一点快乐

即便连续24小时雾化（按每次20分钟算，每天72次）吸入的普米克是72毫克  而布地奈德首过代谢失活率是89%，也就是11%吸收入血，也就是7点几毫克。要是用甲强龙氢化考的松或者强的松会是多少毫克呢

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病人入院后首先平喘，第一个小时做3次雾化，然后根据情况改为q1h q2h q4h q6h等

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  抗炎活性（作用强度） 地塞米松          1  丙酸倍氯米松   600倍 布地奈德        980倍 氟替卡松       1200倍 糠酸莫米松     1800倍

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  首过代谢失活率越高 （安全性越好） 丙酸倍氯米松    70% 布地奈德        89% 氟替卡松        99% 糠酸莫米松   99.99%

CQT2010226

本例血气分析：PCO2高于45mmHgO2低于60mmHg,应先诊断为Ⅰ型呼吸衰竭，或按照病程分类，可能是慢性呼吸衰竭急性发作。    呼吸衰竭必须采取积极而有效的抢救措施。保持气道通畅；改善或纠正缺氧；适度缓解CO2潴留；纠正代谢功能紊乱；必要时抗感染；防治合并症等。    上述意见仅供参考！               江苏省医学会     陈庆堂

CQT2010226

坛主、楼主两位老师：         您们好！本例患者到9个月复查时，有否查血糖？如果已查过，数值是多少？          本例患者到9个月时有否测量身高、体重？如果测量过，数值是多少？计算一下该患者正常的肺功能数值应为多少？       谢谢！                                                    江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-9-16 16:53:36编辑过]

chenyongquan

关于“医源性”问题，据我们平常工作中的情况，有些病人是自行决定长期服用糖皮质激素，而不是哪个医生的医嘱，本例似乎也没明确，我个人觉得用“药源性”较好或“外源性”

admin

专家点评   本例是典型的支气管哮喘伴继发性肾上腺皮质功能减退症（医源性）的病例。该病人10年来在当地诊所长期不规则静脉输注或口服激素，入院前半年自行停用激素，入院后查血皮质醇昼夜节律虽存在，但数值明显偏低，血ACTH及24小时尿游离皮质醇均明显偏低，且肾上腺薄层ＣＴ及垂体MRI均无明显异常，诊断为继发性肾上腺皮质功能减退症（医源性）应没问题。在我国基层医院对支气管哮喘患者不规范长期使用全身糖皮质激素现象很常见，对这类病人有条件应进行肾上腺皮质功能的检查，以明确治疗效果不佳的原因。长期应用全身肾上腺皮质激素,产生负反馈作用,从而抑制下丘脑和垂体分泌促皮质激素释放因子和ACTH,久而久之导致肾上腺皮质萎缩,功能减退，抑制程度及恢复时间取决于所用糖质激素的种类、剂量、疗程和给药方案。一般来说,短效、小剂量、短疗程、间断给药,较长效、大剂量、长疗程、连续给药对肾上腺功能的抑制要轻。研究显示,当每日口服泼尼松剂量超过5 mg时,可出现下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的紊乱,每日口服泼尼松剂量超过40 mg,连续5 d (尤其是分次给予时)即可出现下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制。对这类病人如果单纯用ICS＋LABA治疗，疗效会不佳，很难达控制。应该同时调整好下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的紊乱，方法主要有用ACTH刺激和激素替代治疗。考虑该患者无恶心、呕吐，无高热、烦躁不安，无血压降低，无低钠、高钾、低血糖等代谢紊乱表现，先使用ACTH静脉滴注刺激肾上腺皮质分泌激素，5天后反应良好，复查血皮质醇、ACTH及24小时尿游离皮质醇均恢复正常，故未给予激素替代治疗。若患者出现上诉典型的临床表现，甚至出现肾上腺危象时，则应及时给予激素替代或激素冲击治疗。替代的原则是长期坚持,剂量要求个体化。仅以最小的用量,缓解症状,避免用量过多导致体质量增加和骨质疏松等激素不良反应。糖皮质激素以采用氢皮质激素最符合生理要求。随病情调节剂量,一般氢化可的松20~30mg/d即可满足机体正常生理需要。给药方式应模仿激素生理节律,每日上午服全日量2/3,下午服1/3较为合理。氢化可的松20 mg/d以下可采用清晨顿服。皮质素可经肝脏处理后转变为氢皮质素,故肝功能正常者也可以用泼尼松或地塞米松替代治疗。在调整好肾上腺皮质功能的基础上，我们再按照GINA或我国哮喘诊治指南方案应用ICS和/或联合LABA，并采取逐步阶梯式的降（升）级治疗，就容易达到并维持很好的临床控制。

[此贴子已经被作者于2011-9-21 13:27:52编辑过]

zhangyu

陈医生您好！ 两个表格确实是错位了，谢谢您！

lxs318

新出的舒利迭气雾剂能不能在5岁以下儿童应用，请各位老师指点