反复发作性喘息3年，加重伴腹痛腹泻5天(2010年第十期)

weichunhua

      该患者具有以下特点：1反复发作性咳喘史，夜间重； 2发作前有鼻部、眼部以及胃肠道过敏的前驱症状；3 其喘息症状可以经过治疗缓解或自行缓解；4血嗜酸粒细胞明显增高。5 具有皮疹。       该患者诊断：1变应性肉芽肿性血管炎（CSS）2 支气管哮喘合并过敏性鼻炎 3寄生虫感染       该患者 一 下一步检查： 鼻窦CT 胸部CT  血总IgE  ANCN  皮肤活检（排除CSS）血皮质醇测定 二 初始治疗方案 1 ICS+LABA  舒利迭50/250 或信必可160/4.5ug bid 2 鼻用激素：雷诺考特或辅舒良等 3 H1受体阻滞剂：氯雷他定或酮替芬 4 孟鲁司特钠 10mg qn 5 口服激素并逐渐减量停用 三 1该患者腹痛腹泻与哮喘有关，我们在临床曾见过很多患者哮喘发作前具有腹痛腹泻的前驱症状。此外，也可能是长期应用全身激素导致激素依赖，突然停用引起的激素撤停的反应，患者可以表现为剧烈腹痛，此种腹痛用解痉药效果不佳，静脉用激素治疗可缓解症状。2该患者皮肤紫纹，应该是长期应用激素造成的医源性库兴氏综合征，与喘息无直接关系。3皮疹可能与喘息有关，结合患者具有全身症状并有嗜酸性粒细胞明显增高，应该高度怀疑血管炎（CSS）。                                                           潍坊哮喘病医院  魏春华

[此贴子已经被作者于2010-12-2 16:40:14编辑过]

CQX

　　　由上述资料知，该患者具有以下特点：1、多脏器损害－－－呼吸道、消化道、皮肤、血液；2、按哮喘治疗疗效不佳。故我对该患者的诊断初步倾向于结缔组织病，建议下一步检验结缔组织系列及T细胞分类，并进行嗜酸粒细胞绝对值计数。

CQX

  　　 根据本部分信息，该患者的初步诊断应为：肺变应性肉芽肿与血管炎（CSS） 　　　下一步应查1.嗜酸性粒细胞计数及其绝对值；2.ANCA；3、抗核抗体、抗双链DNA抗体； 　　　初始治疗方案应为：对症治疗基础上加用口服强的松 　　　对于腹泻、皮疹与喘息的关系，其实系该病的不同表现，故加服强的松后若上述症状改善不明显，则需进一步明确诊断

weichunhua

1 患者的诊断：CSS 。其胃黏膜改变与喘息可用一元论解释。因为CSS除 可表现为哮喘症状 外，尚可具有全省多组织器官的损害，发病年龄多为20-40岁，男性多于女性，  皮肤改变占67%。表现为皮疹；皮肤结节；下肢网状青斑；面部或眶周紫红色斑。可累及消化系统各个器官，其中涉及胃肠道占42%,表现为：腹痛、腹泻、消化道出血、穿孔、梗阻….. 2 下一步治疗方案 （1）哮喘规范化治疗方案 （2）全身用糖皮质激素：泼尼松龙20-30mg bid 2-4周后根据临床症状减量，每2-3周减10% （3）如果激素效果差可考虑使用免疫抑制剂，如环磷酰胺1-2mg/(kg/d),po   (4)对症治疗                                                         潍坊哮喘病医院 魏春华

admin

  病例摘要（第二部分） 初始治疗：1.对患者进行教育。 2.监测PEF。           3.甲基强地龙40mg 2/日 静点；孟鲁司特钠片10mg 1/晚 口服。           4.氨溴索粉针30mg 2/日 静注。           5多索茶碱0.2g 2/日 静点。           6.氯雷他定10mg 1/日 口服；依巴斯汀10mg1/晚 口服。           7.卡介苗多糖核酸注射液0.35mg 1/隔日 肌注。           8.埃索美拉唑镁肠溶片40mg 1/晚，口服，瑞巴派特片100mg 3/日 口服。 入院第二天结果回报： 尿淀粉酶、血淀粉酶、脂肪酶、肝功能、肾功能、CRP、便常规+潜血、尿常规基本正常。支原体抗体（-）。沙门志贺菌（-）。便球杆比：G+球菌30%，G-杆菌70%。食物不耐受监测：鸡蛋（+）。 2010年8月18行胃镜检查：镜下见：胃底：粘膜充血，水肿明显，可见多发散在点状、斑片状粘膜下出血点；胃体：粘膜充血水肿，可见多发条状，点状粘膜下出血。十二指肠球部：可见条状充血。食道、贲门、胃角、胃窦、幽门、十二指肠降部未见异常。 2010年8月20日行肠镜检查：全结肠粘膜未见异常。 胃组织病理：（胃体）粘膜组织慢性炎症 住院期间患者症状及PEF变化。 日期（月/日） PEF（L/min） 早       晚 喘息 腹痛 腹泻 皮疹 08-17 240      250 晨起有 有 晨起便3次，糊状 有 08-18 300      320 晨起有 缓解 晨起便3次，糊状 有 08-19 350      350 晨起轻度 缓解 晨起便2次，糊状 减轻 08-20 400      400 轻度 缓解 灌肠行肠镜检查，水便 减轻 08-21 400      400 无 无 晨起便1次成型便 明显减轻 08-22 500      490 无 无 未便 少量 08-23 500      500 无 无 晨起便1次成型便 少量 08-24 500      500 无 无 未便 少量 08-25 520      510 无 无 未便 少量 问题： 1、            患者诊断？胃黏膜改变与喘息可否用一元论解释？ 2、            下一步治疗方案？

CQT2010226

    喜见网站病例讨论的新貌：1、这期病历书写规范，图像清晰，诊断明确，治疗有效，是十期病例讨论中，好样的之一。2、本期的同时，又发表了谢华老师的一例典型病历摘要，配合讨论，充分反映了中国哮喘联盟中专家们对网站病例讨论的积极性。3、参加讨论的会员朋友对疾病的认识水平有了很大提高，这也反映了我国医疗技朮的进步。我们应更好、更多地参加网站病例讨论，以期取得更快、更大的进步！    以上意见，请各位老师指教！                                              江苏省医学会     陈庆堂

CQT2010226

      一、初诊为：变应性肉芽肿血管炎（CSS）。一般分为三期：    1、早期又可称为前驱期（也有称为慢性过敏期，例如哮喘症状）。    2、血管炎期（也有称为器官浸润期）。    3、大约3～5年后进入血管炎后期（也称暴发期，伴多器官损害）。    本例患者可能是血管炎期，喘息与胃粘膜改变属于一个疾病的不同系统的症状，可用一元论解释。        二、下一步治疗方案：    1、从目前判断，患者对糖皮质激素反应良好，改善了过敏症状，缓解了血管炎，肺功能逐步恢复。    2、检测外周嗜酸粒细胞情况，监测或评估疗效。    3、原有治疗方案可减量，并不主张再使用免疫制剂。患者年青，指导其饮食与锻炼身体，增强免疫力。    4、患者有10年烟史，已戒3年，要坚持戒烟，以防旧病复发！    5、对症疗法。        以上仅供参考，请各位老师指教！                             江苏省医学会      陈庆堂

CQT2010226

本例病历书写规范，我拿“放大镜”未找到什么问题。为了今后更加完美地展示我们的病历书写规范，我又拿“显微镜”，找问题，有点小小问题，不影响总体是好的。主流肯定是好样的！    1、第二次资料中提到“2010年8月18行胃镜检查”，18日的日应加上，然而三份报告单上的时间都是2009年8月，可能是笔误。    2、谢华老师“警惕貌似‘哮喘’的CSS”一文中提到的诊断标准，其中有单发性或多发性神经病变，在本例中有否关注神经系统的体检？    3、血管外嗜酸粒细胞浸润，有否必要查？例如有文献报道淋巴结活检，这对病情判断，或疗效评估能否提供证据，或因已明确诊断，为不增加患者的经济负担，减少损害，可做或可不做的，就不做，楼主老师是如何考虑的？    以上问题妥否？请老师赐教！                                                                               江苏省医学会        陈庆堂

CQT2010226

几个话题，例如5，沉重的话题，要认真对待，深层认识，坚信攻克！    1、2006年4月，钟南山院士在《支气管哮喘－基础与临床》的前言中指出：“在哮喘的防治中仍有大量的未知数，众多的哮喘患者疗效不夠满意。……许多药物价格昂贵，我国大多数哮喘患者无法承担，……发展简单的诊断分级及价廉有效的治疗药物，是我国广大医疗科技工作者的重要任务。”    2、长沙会议论文汇编第1页发表……哮喘学组、中国哮喘联盟“珍爱生命  崇尚科学”一文中指出：“……我们必须认识到，我国哮喘防治工作的现状是不容乐观的，……在我国，接受规范化治疗的患者比例不到5％，达到GINA所要求的良好控制和全面控制的患者比例更低。许多哮喘患者因为得不到正确的治疗，病情反复，肺功能越来越差，甚至因为急性发作而死亡，作为哮喘防治工作者，我们感到非常痛心。”    3、我在网上搜索时，看到广州呼吸病研究所 蔡  闯老师翻译美国学者论文后一段话：“目前哮喘的药物治疗，似乎已经走入死胡同，尽（可能应为近）十年未见重大更新，临床疗效尚有很大的提升空间及广阔的市场。高校有科研平台、人力资源的优势，不乏有竞争力和临床应用价值的创意，而制药公司往往有雄厚的经济实力，如能强强合作，另辟蹊径，当有望互惠多赢，造福万代，功在千秋。”    上述内容都已公开发表，我在元旦期间也己写成帖子，后不知发到哪里去了？未找到。现抄录在此，一是感到第十例患者的治疗情况符合以上情况，必然的。二是哮喘联盟领导要求我们加倍努力工作，我们有个研究小组，五年来，搜集各种有关资料，参加有关会议，找理论依据。仔细观察哮喘治疗过程，初步探究有价值线索，进行一系列技术创新。三是及时学习哮喘联盟的动态新闻、认真参加网络临床病例讨论。四是请会员朋友们发挥团队精神，共同做好哮喘联盟的各项工作！同时也请患者会员放心，我国争取哮喘疗效好，快将到来！    以上看法不知行否？请各位老师赐教！                                                                                      江苏省医学会    陈庆堂

CQT2010226

    几个话题，例如6，用新型吸入器使目前常用几种哮喘药物，变为“好酒”不怕巷子深。    1、本例的诊断正确、迅速、全面；治疗有效、及时、彻底，符合军队医院医疗质量管理要求，也符合我国《支气管哮喘防治指南》的要求。在目前的条件下，由于医务人员的努力，是成功的范例。    2、社会的发展，科技的进步，中华的伟大复兴，对我们中国哮喘联盟提出了更高的要求。中国哮喘联盟急哮喘患者之急，想哮喘患者之想，提出了“珍爱生命  崇尚科学”的联盟心声，自找压力，做好联盟各项工作，寻找新药物和新疗法，为了更好地为哮喘患者服务。    3、我们不等、靠、要，自力更生，攺变目前的药物状态，设计出新型吸入器，五年多观察到，可能有一种物质加快缓解了危急哮喘的急性发作，有十多例哮喘症状可能比本例更重，一般15分钟基本上顺畅呼吸了。    新型吸入器能与几种常用药物对接，可能提高其吸入率7～10倍左右，又科学解除其副作用，十多例危急哮喘患者，10天左右降阶梯治疗，有的五年不复发。    医疗费用可能减少80％以上。农村患者一年只要2～3只就夠，费用600元左右。    上述提到的一种物质，先请会员朋友猜一猜，也许大家已恍然大悟，容我以后向您汇报时，再看对不对？可行或不可行？如果可行就坚持！不可行就放弃！    以上意见仅供参考，不妥之处，请老师批评指教！                                                                         江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-1-15 9:08:24编辑过]