咳嗽20天，气急二天(2010年第九期)

admin

  （第二部分） 初步诊断： 1 支原体肺炎 依据：1) 年龄 5岁以上，儿童呼吸道感染以不典型病原为多。       2）临床症状有咳嗽、气急，两肺闻及湿罗音及少许哮鸣音       3）肺部CT示：右肺中叶、左肺舌叶炎症       4）实验室检查支原体抗体，MP-IgM 升高        不支持点：支原体肺炎整个病程过长，给阿奇霉素治疗效果不完全。肺功能小气道阻塞明显。 2 肺结核 依据：1） 患儿咳嗽20余天       2）既往给予常规抗感染治疗效果不佳       3）肺部CT示：右肺中叶、左肺舌叶炎症       4）患儿居住地，人口较多 不支持观点：患儿结核中毒症状不明显，结核抗体阴性，CT检查非发现结核灶，及重大淋巴结。 鉴别诊断         支气管异物：患儿有长时间咳嗽，一般抗感染治疗无效，应排除异物吸入可能。但患儿没有呛咳史，胸部CT检查亦不支持。        支气管哮喘：患儿咳嗽时间长，有轻度喘息，抗感染治疗无效应考虑支气管哮喘可能。但患儿既往没有反复喘息示，平喘治疗效果不佳，依据不足。   讨论：如何考虑下一步检查？

cz61819679

郑州大学第一附属医院呼吸科     程哲     楼上已有专家提出想看纵隔窗，我也正有此意，但版主没提供，想必是纵隔窗没有问题？ 楼上的专家们所述观点都很有道理，我想补充一条： 会不会是叶间积液? 可以做胸部B超！

admin

  （ 第三部分） 下一步检查: 1)  外周血嗜酸性粒细胞检查；PPD试验；过敏原测定 2)  复查胸部X线，了解肺部的影像学改变。 3)  纤支镜检查 4)  复查肺功能，了解小气道阻塞情况  初步治疗方案： 1）积极抗感染治疗 （阿奇霉素、头孢曲松） 2）使用吸入激素、支气管扩张剂和祛痰剂（普米克令舒，可比特，沐舒坦） 3）加强支持治疗（间断吸氧，静脉用丙种球蛋白） 治疗一周后 临床症状仍没有改善，有气急，有时痰中有血丝，做支气管镜检查； PPD (1:2000) 72小时 阴性 自身抗体：阴性 痰含铁血黄素细胞：未找到 过敏原皮肤点刺：阴性 外周血嗜酸性细胞：0.7% 复查肺CT 支气管镜检查： 复查肺功能： 肺泡灌洗液  未含铁血黄素细胞 肺泡灌洗液MP-DNA-PCP: 阳性 结核TB-DNA-PCP: 阴性 讨论：请问如何诊断？

CQT2010226

本例明确诊断后感想之一 ─ 具有重大学术价值     肺泡灌洗液MP─DNA─PCP阳性，可以明确诊断为：卡氏肺孢子病。是间质性浆细胞性肺炎，是呼吸系统一严重机会感染性疾病。对于我们哮喘病研究工作将开创新的历史！    平时，我们常提社会价值、经济价值，较少提及学术价值。这期网站病例讨论，学术价值含金量很高，将改写哮喘病鉴别诊断的历史，同时也具有很高的社会价值、经济价值。本人有许多感想将发帖，请各位会员朋友一起讨论，经常发帖，重在参与，不论谁的意见对或错！主要是开拓思路，共同提高诊治水平。同时请各位专家、老师多多指教！共同探索一条具有中国特色的防治哮喘的道路。    本例是我一生中第一次遇到的，如果没有网站讨论，书本知识印象不深刻，可能留下终身遗憾！这又一次证明中国哮喘联盟网站病例讨论的举措是正确的！必要的！    以上意见仅供参考，请各位批评指正！                                                      江苏省医学会      陈庆堂

CQT2010226

感想之二  ──  哮喘鉴别诊断中要否增加卡氏肺孢子虫病？    1、在很多教科书中，未找到卡氏肺孢子虫病。找了许多哮喘专著，在哮喘鉴别诊断中有十多种疾病，但都未找到卡氏肺孢子虫病。    2、本例可能有小气道痉挛或炎症的表现，苏大儿童医院的老师和我们都有多项检查与哮喘的检查相似，是否存在鉴别的必要？！     3、2002年江苏科技出版社出版的由黄峻等主编、殷凯生等老师任副主编的《实用内科临床诊疗规范》一书的P34.王彤老师描述，卡氏肺孢子虫病发病率急剧增加，预计今后可能遇到越来越多，因此建议是否将其例为哮喘鉴别诊断中的一种疾病？如果例入的话，是否攺写了过去哮喘鉴别诊断的历史？！    以上建议仅供参考，请各位老师、会员朋友批评指正！                                                                                                        江苏省医学会       陈庆堂

CQT2010226

感想之三  ──  卡氏…病急剧增加的原因中有哮喘的治疗方法。    1、14楼中《实用内科临床诊疗规范》一书P34.王彤老师指出，近年来随着……免疫抑制剂、糖皮质激素……广泛应用，………其发病率急剧增加。    2、治疗哮喘的首推吸入药是糖皮质激素，尽管剂量很少，过去此方法，没有想到可能会与卡氏…病有关，在我们哮喘治疗中可能未见报道，那么今后是否应引起关注呢？！    3、在P34.王老师又指出，“机体抵抗力差的……营养不良、免疫缺陷……及使用免疫抑制剂的患者，虫体可在肺泡内迅速大量繁殖，导致肺孢子性肺炎。”我们吸入药在同一呼吸系统，到底有多大风险，需要证据？目前如何排除风险或不排除风险，会不会给哮喘研究工作的历史产生影响？    以上意见，请各位老师批评指教！                                                                                                 江苏省医学会         陈庆堂

fish

从第一份病史资料可提示：1.患儿发病20多天，最初症状为阵发性咳嗽，结合幼儿特点，注意误吸可能，病史及CT纵隔窗可帮助诊断。2.患儿初始表现发热，且血WBC,N%升高，肺内湿罗音及肺CT影像，考虑存在右肺中叶肺炎。感染性：病原体结合相关检查，注意病毒性感染、结核、支原体感染（支原体抗体检测结果已支持）可能。另注意误吸致阻塞性肺炎可能。3.患儿出现肺内少许哮鸣音，可以考虑有咳嗽变异性哮喘可能。但儿童支气管管腔较成人狭窄，部分患儿因气道内痰液阻塞，管壁水肿等即可听诊出现干罗音，病史中强调哮鸣音，建议明确是于CT相对应的右侧病变处闻及还是全肺均可闻及，以便明确是因右肺病变本身阻塞因素所致还是由于过敏、病毒等因素所致哮喘可能（患儿既往无哮喘病史），在此建议补充患儿既往有无其他过敏史或新生儿湿疹荨麻疹等病史，亦可问清家长有无过敏或变态反应性病史，单纯麻疹（属传染病范围）难以确定患儿为高敏体质，有哮喘可能。4.另气道内肿物亦有可能引起干咳，听诊少许哮鸣音等症状，但该患者年龄偏小，病史仅20多天，且初始即有高热，故目前气道内肿物倾向性不大。5.同意进一步加测IgE，注意复查血Eo%,N%,M%，以及支原体抗体检测，患儿如有气急症状，可注意血氧变化。 -----沈阳中国医大一院呼吸科 孔灵菲

fish

从第二份资料可回答下一步应做的检测 1.复查肺CT（加纵隔窗） 2.复查血嗜酸细胞，中性粒，单核等细胞计数 3.复查支原体抗体检测 4.查肺功能+支气管舒张试验，注意血氧变化 5.查PPD,结核杆菌抗体检测，痰查结核菌，痰涂片查细菌。 6.查纤维支气管镜+灌洗 7.可考虑查真菌抗原，内毒素测定，复查T细胞亚群。     -----沈阳中国医大一院呼吸科 孔灵菲

fish

从第三段病史资料可总结以下特点： 1.患儿应用抗炎治疗（已覆盖非典型致病菌），雾化吸入治疗（对于儿童，应用气雾剂喷入效果不佳，雾化吸入支气管扩张剂是优选），同时给予免疫增强剂丙球治疗。一周后，效果仍无改善，且出现气急，痰中带血（此时痰中带血多考虑由长期咳嗽致气道内粘膜血管破裂所致）。2.复查肺CT见右肺中叶炎症影较前实变明显（内隐约可见支气管气像），左肺舌叶影像较前影像略有加重趋势，肺野内可见因肺泡过度充气所致气肿影像（因图片问题，难以确定）3.纤支镜可见双侧各段以上支气管管壁粘膜充血水肿，可见少量分泌物，腺样体炎。4.肺泡灌洗液MP-DNA-PCP: 阳性 根据以上特点分析如下：1.目前诊断：腺样体炎，咳嗽变异性哮喘，支原体肺炎。2.此时，应明确患儿既往是否有鼻咽部炎症病史，目前患儿症状是否有剧烈咳嗽，是否有喘息症状，进一步了解肺内听诊情况，是否哮鸣音加重并广泛分布。3.患儿应用药物效果不佳，应注意是否存在持续气道刺激因素，除误吸外，鼻后滴流综合征和胃食管返流病是首要考虑因素。4.在儿科，引起鼻后滴流综合征（PNDs）的主要病因即为变应性鼻炎、鼻窦炎及腺样体炎。而变态反应在其中起着主要作用，故建议该患儿进一步行鼻窦CT、吸入组食物组过线原检测。5.如诊断为PNDs，接下来的治疗，则激素与抗生素联合治疗是必要的。 这篇病例很好，期待后续报道。                      -------沈阳中国医大一院呼吸科 孔灵菲

zrzplayer

在下想请教版主几个问题：在肺功能检查中，FVC应为用力肺活量，但报告中的用力肺活量一秒量，概念是否准确？按报告的意思是否可理解为检查过程中所测得的FVC只是用力吸气一秒所测得的肺活量？此外该患者的第一次肺功能检查报告中FEV1/FVC可达92.8%，第二次也达到78.18%，故此本人认为该患者FEV1水平低下应与FVC低下有关，不应考虑支气管哮喘等病变导致呼气性呼气困难所造成FEV1水平低下。综上所述，本人比较支持该患者存在限制性通气功能障碍。（不排除检查时配合不理想）。 根据该病例所提供的相关检查指标，目前可明确的是：支原体肺炎。入院后主管医师也十分注意排除肺结核，根据多次血液及肺泡灌洗夜等检查已基本可排除肺结核病。

[此贴子已经被作者于2010-11-26 17:10:16编辑过]