喘息40余年，反复咯血2年余（2010年第六期)

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抛砖引玉   哮喘症状 血嗜酸粒细胞增多 中心支气管扩张   考虑：ABPA？ 行总IgE、特异性IgE、曲霉抗原皮试及抗体等检查   敬请批评指正 济宁医学院附属医院呼吸内一科 李钊

admin

  病例摘要（第四部分） 治疗计划： 强的松25mg Qd开始减量，每两周递减5mg，减至10mg/d维持 伊曲康唑200mg Qd 协达利 加量至400mg Tid 加用罗盖全（骨化三醇）0.25ug Qd 加用福善美（阿仑膦酸钠）70mg Qw 减量过程中骨痛症状减轻，无明显喘息，间断咳出灰黑色痰栓，查体同前 现强的松减量至10mg/d维持，治疗16周后停用伊曲康唑 治疗后16周复查： 血常规示：WBC 11.05×109/L，Eo% 1.94%， 总IgE 2272IU/ml（0.1-200） 烟曲霉专项IgE 63.7kUA/L（0-0.35） 嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）11.6ug/L（0-15） CEA1.2ng/ml 治疗16周后胸部CT

zxf96178

好病例！

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本病例第一部分出来的时候，让人很快能想到诊断，让人有点失望，但是第三部分出来后让我觉得这个的确是个很好的很有趣的病例了！ 我觉得治疗方面要做点调整，停用强的松，改用沙美特罗替卡松50/500 1吸 Bid；继续使用伊曲康唑；继续补钙，增加钙的剂量；加用小剂量大环内酯类药物。 不对之处请各位老师指正！ 南华大学附属第二医院呼吸科 张秀峰

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目前治疗效果欠佳，且已出现全身糖皮质激素副作用 个人意见： 1.停用全身激素 2.加大ICS用量 3.避免接触真菌环境并对症治疗 4.加用免疫抑制剂（乱说，未见相关文献）   敬请批评指正 济宁医学院附属医院呼吸内科  李钊  

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          根据发表病案的三部分，目前考虑诊断  ：ABPA(四-五期）中心性支气管扩张伴咯血           患者治疗6周后出现明显髋关节及骶尾部疼痛，考虑由糖皮质激素所致骨质疏松症，不完全排除底尾椎骨折或股骨头坏死可能           治疗上建议 1：考虑有糖皮质激素依赖，甲强龙不能停用，但可以在有效控制哮喘的情况下逐渐减量，至5-7.5mg/d后长期维持                      2：继续吸入舒利迭50/250   1吸Bid，可加用孟鲁司特，茶碱等支气管扩张剂，色甘酸钠等，若哮喘控制好，可逐渐减量，吸入氟替卡松替换。                      3：加用钙剂如乐力钙，迪巧钙；并用a-骨化醇，若疼痛剧烈可用降钙素                      4：继续用伊曲康唑200mg/d,必要时换用伏立康唑                      5:  做骨盆胸腰底椎CT或MRI扫描               敬请批评指正

[此贴子已经被作者于2010-8-23 19:15:17编辑过]

zxf96178

同意李钊老师意见，哮喘症状，血嗜酸粒细胞增多，中心支气管扩张并且肺内病变具有游走性，诊断首先考虑ABPA。   不妥之处敬请各位老师指正！   南华大学附属第二医院呼吸科 张秀峰

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考虑PHX， 不妥之处敬请各位老师指正！

admin

  病例摘要（第三部分）   治疗计划： 甲强龙（美卓乐）20mg  Qd（0.4mg/kg） 治疗2周时将甲强龙（美卓乐）更改为强的松25mg Qd（甲强龙与伊曲康唑有相互拮抗作用） 伊曲康唑200mg Qd 协达利 200mg Tid 沙美特罗替卡松50/250 1吸 Bid 治疗后患者自诉咯出大量灰黑色胶冻样痰栓，无明显喘息，无反复咯血。 查体满月脸，双下肺呼吸音粗，无明显干湿罗音。余查体阴性。 治疗后6周复查 血常规示：WBC 13.42×109/L  Eo% 0.1% 总IgE 2500IU/ml（0.1-200） 烟曲霉专项IgE 94.8kUA/L（0-0.35） 治疗6周后胸部CT   患者治疗6周后出现明显髋关节及骶尾部疼痛，总IgE无明显下降，请讨论下一步治疗方案？

[此贴子已经被作者于2010-8-19 10:48:34编辑过]

CQT2010226

本例明确诊断后的思考之二：    由于检验学、影像学、病理学等的发展，诊断学得到了长足的进步！    但还有不少疾病的治疗难度大，而且很棘手！别看我们只是在发发帖子，讨论讨论，实际上我们在科学研究！如果坚持若干年，我们参与的人越多，意见越多，可能发现很多有价值的资料或成果。    本例治疗时间较长，我们可否一边治疗、一边研究如下的问题：    1、发病机制：呼吸系同样感染烟曲菌、曲菌，为什么会患三种不同的病，即ABPA、曲菌球、侵入性肺曲菌病？而不积扱治疗ABPA，为什么晚期也可发生肺曲菌球病呢？可能涉及体液免疫和细胞免疫。    2、优选治疗方案：除逐步减少糖皮质激素、抗菌药、吸入治疗外，可予氨茶碱，每日3～4次，每次0.1g，口服，或每日静注（摘自《实用内科诊疗规范》P27，殷凯生老师执笔）。    3、氨茶碱的作用机制：……（5）抑制细胞内Ca2＋释放，……减少嗜酸粒细胞，……减少血管渗漏；减轻神经源性的渗出、水肿；……阻断炎性反应的级联放大。…………（摘自钟院士主编《支气管哮喘－基础与临床》P427，黄绍光、周敏老师执笔）。氨茶碱对本病例的临床症状可能有针对性。    以上理解妥否，敬请批评指正！                                 江苏省医学会          陈庆堂