反复喘息气紧3+年，咳嗽1+月(2010年第四期)

mzqiang333

从患者的发病特点和治疗反应看,我觉得"哮喘"的诊断可以成立,至于后期病情反复,个人认为是吸入皮质激素后合并霉菌感染可能性较大.可行纤维支气管镜及痰细菌学检查.

admin

  小结   本例的临床特点是青年女性，反复喘息气紧三年余，1+年前诊断为支气管哮喘（慢性持续性重度），给予舒利迭、信必可等ICS/LABA联合治疗，前三月治疗效果非常明显，临床症状基本消失，活动能力恢复正常，肺功能FEV1从56%上升到68%，ACT评分从15上升到23。虽然肺功能未达到完全控制的标准，综合各方面指标属于部分控制，于第4月降级为信必可80/4.5。第4月症状控制稍差，因肺功能舒张试验符合支气管哮喘标准，且常规胸片检查未见异常，遂纳入FOSTRE临床试验。在3个月的临床试验当中，喘息气紧改善不明显，但尚无明显的急性发作，FEV1始终在40%左右，最后一次随访降至29%，提示病情相当严重。此后5个月症状反复加重，数次以信必可SAMRT疗法、短程升级疗法（每日4吸）、短程口服全身激素以及抗生素治疗，症状均无改善，FEV1仅在30%左右。因此临床上考虑为难治性哮喘。 本病例涉及以下几个问题：诊断哮喘是否准确？是否属于难治性哮喘？除了哮喘中外还需要考虑其他什么问题？ 首先是哮喘的诊断问题。患者为青年女性，有三年的喘息气紧病史，有受凉、刺激性气体等诱因，有夜间症状，初诊时肺部闻及呼气相哮鸣音，均为哮喘的典型表现。特别是舒张试验FEV1 增加667ml，改善率47%，提示气流受限高度可逆，因此初诊时诊断哮喘是成立的。 患者在治疗的头三个月效果非常满意，但从第四个月开始治疗效果下降，症状控制不良，肺功能也逐步降低，此后强化治疗措施，包括大剂量的ICS/LABA、短程口服激素等，均反应不佳，因此考虑到是否为难治性哮喘。 难治性哮喘（difficult-to-treat或refractory asthma）在临床上约占哮喘患者的5~10%。2000年美国胸科协会（ATS）难治性哮喘的标准：在排外其他诊断，导致哮喘加重的因素得到治疗，治疗依从性较好，患者仍具有以下一个或两个主要特点同时具有两个次要特点。 1、主要特点: *需要持续应用或接近持续应用（1年中超过50%的时间）口服糖皮质激素治疗; *需要应用大剂量吸入激素（ICS）治疗：大剂量ICS的标准为：二丙酸倍氯米松（BDP）>1260μg/d；布地耐得（BUD）>1200μg/d；氟尼缩松（FLU）和曲安耐德（TAA）>2000μg/d，丙酸氟替卡松（FP）>880μg/d。 2、次要特点： *除每天需要应用ICS治疗外，还需要使用长效b2受体激动剂、茶碱或抗白三烯药物治疗; *每天均需要使用短效b2激动剂缓解症状;  *持续的气流阻塞（FEV1<80%预计值；PEF日内变异率>20%）; *每年急诊就诊次数超过1次; *每年需要使用3次以上口服糖皮质激素治疗; *口服激素或ICS减量<＝25%即导致哮喘恶化; *过去有过濒死的哮喘发作。 以上标准较为繁复，在临床上应用并不普遍。2006年GINA简化了难治性哮喘的诊断，其标准为：采用第4级治疗方案，即两种以上控制性药物（主要为中高剂量的ICS/LABA）尚不能达到理想控制的哮喘。 根据上述标准，该病人似乎属于难治性哮喘。临床上诊断难治性哮喘的前提是：哮喘的诊断明确；诱因、并发症、合并症得到控制；无依从性不良。该病人初诊时诊断哮喘是明确的，无过敏性鼻炎、胃食道反流及持续性接触过敏原等，依从性很好，定期随访，用药正规，可以排除这些方面的因素。但用难治性哮喘不好解释的是，从最初很好的治疗反应到一年后几乎无反应，病情发展太快，不太符合哮喘的自然病程和变化规律；尤其值得注意的是，支气管舒张试验FEV1改善率从最初的47%，到17%，再到最后的完全无改变，提示气道阻塞可逆性消失，已不再具有哮喘的基本特点，此时不能不想到有无固定性气道阻塞的问题。经胸部CT、纤支镜等一系列检查证实为气道肿瘤，手术切除后病理证实为气管透明细胞型粘液表皮样癌。 上气道多种疾病，如上气道良恶性肿瘤、异物、咽后壁脓肿、扁桃体长大、甲状腺肿瘤、气管软化、多发性软骨炎，均可引起气道阻塞，误诊为哮喘者屡有报道。此类疾病随着气道阻塞的加重，逐渐出现进行性发展的呼吸困难，多为吸气性，严重时出现三凹征，对支气管舒张剂无反应。粘液表皮样癌属于腺癌（支气管腺体癌）的一种，多发生于气管、大支气管或叶支气管近端，由鳞状细胞、粘液细胞、中间细胞组成，亦可见透明细胞、嗜酸细胞。当占据气管口径50%以上时，可表现出明显的呼吸困难和喘鸣，其他症状有咳嗽、咯血、反复的呼吸道感染等。 本病例考虑为在支气管哮喘的基础上发生气道肿瘤，致使哮喘的基本特点消失，抗哮喘治疗完全失败。该病例提示，临床上在遇到治疗效果不佳，尤其是治疗初期反应好，而在短期内反应性下降以至于完全无反应的哮喘患者，不用轻易给患者贴上“难治性哮喘”的标签，一定要认真分析患者的临床特点和变化规律，排除非哮喘的因素以及诱发哮喘加重的因素。流量-容积曲线（MEFV曲线）或流速容量环对诊断上气道阻塞具有特征性，该患者多次在门诊随访，使用便携式肺功能仪测定FEV1和PEF，未注意其MEFV曲线的改变，否则应有可能更早发现上气道阻塞。

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lzh020347

非常感谢教授提供的病例，学生受益匪浅 复习患者病史，其支气管哮喘诊断应该是明确的 90914FEV1明显下降，应该是肿瘤导致了明显气道狭窄， 学生有疑问 1。8月1日门诊复诊时由舒利迭50/250 bid 改为信必可80/4.5μg bid是否合适，激素减量是否过快 2。患者胸部CT可见明显大气道狭窄，其肺功能曲线是否有大气道狭窄表现   济宁医学院附属医院呼吸内科李钊  

[此贴子已经被作者于2010-6-25 16:37:24编辑过]

采莲

非常感谢楼主提供了这么好的病案，在临床上经常遇见所谓“难治性哮喘”的患者，但是经正规平喘治疗效果不是很理想，但是由于条件所限不能行进一步检查，从这个病例我深刻的认识到，对于哮喘患者经正规治疗不好的情况下一定建议患者进一步检查，否则很可能延误病情，造成极大的后果。此例患者，楼主只提供了 FEV1的变化，不知肺活量等有没有明显的变化，因为从气管镜看，病灶在气管层面，是大气道阻塞，FEV1下降怎么这么厉害呢？有点不是很理解？

shiguochao

谜底终于揭晓了！      笔者在临床实践中也经常碰到类似的病例。有些喘息病人在早期应用支气管扩张剂和激素治疗疗效尚可，但后期反应差，呼吸困难迅速加重，呼吸困难有时与特殊的体位相关（见于带蒂的气道肿瘤），这些表现与支气管哮喘的自然病程有显著差异，此时应该考虑支气管哮喘的诊断是否有问题？ 在支气管哮喘的诊断标准中，很多临床医师比较重视第1-3项和第5项，而对第4项重视度不够。2008支气管哮喘防治指南中的支气管哮喘诊断标准如下：  1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下 1 项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或 2 周）变异率≥20 %。 符合 1～4 条或 4、5 条者，可以诊断为哮喘。         从上述诊断标准可以看出，诊断支气管哮喘第4项是必备条件而不是可有可无的条件。我个人体会是：初次遇到喘息病人（包括别人已诊断为哮喘的病人），应全面调阅病史资料（包括实验室资料），特别要关注初次诊断哮喘时有无胸部影像学资料，若无则常规给予胸片检查，如有疑问，应及时胸部CT检查（需要注意的是很多早期病灶胸片常阴性）。依笔者的经验，误诊为哮喘的气道狭窄第一位是良恶性肿瘤，其次为支气管结核，异物吸入（有些患者没有明确的进食时呛咳史）有时也被误诊为咳嗽变异型哮喘。        推而广之，很多呼吸疾病的诊断实际上是一个排他性诊断。如中华医学会呼吸病分会的社区获得性肺炎（CAP）诊断标准，在作出CAP诊断前，必须排除有类似表现的疾病。一名患者新近出现发热，咳嗽咳痰，肺实变体征，白细胞升高，胸片示片状阴影。这名患者既可能是肺炎，也可能是其他疾病：肺不张？肺栓塞？肺血管炎？等。         再次谢谢刘春涛教授提供的精彩病例！                                                                                                                           上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科  时国朝

cqzhouhaitao

病史特点：35岁女性，病程3+年，以喘息、咳嗽为主要表现，起始时平喘治疗有效，目前平喘治疗 喘息可缓解，但肺功能无改善。体征：肺部可闻及哮鸣音。     诊断：肺部特异性感染？ 诊断依据：患者有明确气道狭窄，通气功能障碍，先予激素、支气管扩张剂可缓解，但规律治疗1+年，患者病情进行性加重，目前运用扩张支气管药物无改善，故目前要考虑气管从可逆舒张到了不可逆的改变，不能用哮喘解释。以支气管内膜结核可能性较大，同时不能排除寄生虫感染，嗜酸细胞增多症等。 下一步检查：胸部多排CT，患者病情允许情况下行纤支镜检查，同时查梅毒、艾滋病感染依据，肺弥散试验、PPD试验。

cqzhouhaitao

      病史特点：青年女性，病程3+年，以喘息、咳嗽为主要表现，起始时平喘治疗有效，目前平喘治疗喘息可缓解，但肺功能无改善。体征：肺部可闻及哮鸣音。     诊断：难治性哮喘；肺部特异性感染？ 诊断依据：反复喘息，有过敏原刺激诱发病史，肺部可闻及哮鸣音，支气管舒张试验阳性，诊断基本成立。患者予激素、支气管扩张剂规律治疗后可缓解，目前控制不好，此种情况可能为合并肺部感染，如真菌感染（因患者有吸入激素史），致哮喘不能良好控制。同时不能排除支气管内膜结核、肺寄生虫感染，嗜酸细胞增多症、肺梅毒感染或合并有艾滋病。 下一步检查：胸部多排CT，痰培养+痰找优势菌，痰找抗酸杆菌，痰液结核杆菌培养、患者病情允许情况下行纤支镜检查，同时查梅毒、艾滋病感染依据，肺弥散试验、PPD试验。 目前治疗：继续抗感染（建议包括抗真菌感染）、平喘（吸入+静脉激素）、祛痰治疗，待检查明确后再予特殊治疗。 重庆市垫江县人民医院       周海涛

shiguochao

  首先非常感谢刘春涛教授提供的病例，非常同意前面各位同道的意见。   1．病史特点 （1）32岁才发病。 （2）初始舒利迭治疗效果良好。 （3）后期疾病恶化时，伴随咳痰显著增加，但感染控制后，哮喘缓解不明显。 （4）疾病恶化迅速。2009年5月舒利迭治疗显著有效，2010年3月信必可治疗患者动则气促，从可逆到不可逆1年不到。   2．如果同意支气管哮喘的诊断，患者后期治疗效果不好，如何分析？ （1）药物剂量、患者依从性和吸入技术如何？       感觉患者的依从性和吸入技术没有问题，因为患者早期的治疗效果是确切的。但患者在整个治疗过程中经历4次3种不同长效β受体激动剂和激素联合制剂的更迭，分别为舒利迭（沙美特罗/替卡松）100/500μg/日、信必可（福莫特罗/布地奈德）9/160μg/日、FOSTER（福莫特罗/倍氯米松）12/200ug/日、信必可（福莫特罗/布地奈德）9/320μg/日。针对不同的疾病严重度，治疗剂量有无不足？   （2）诱发哮喘的危险因素是否被完全去除？       很多哮喘危险因素比较隐匿，患者或医师容易忽略，需要非常仔细地询问病史。肺部感染特别是支原体、衣原体感染可能是哮喘加重的重要因素。此外，患者有无鼻炎、鼻窦炎？需要胸部和鼻咽部进一步的影像学检查和相关的抗体检测。   （3）哮喘的诊断是否成立？       患者后期有明显的肺部感染，造成感染并有喘息的疾病主要包括气管支气管狭窄（肿瘤、结核和异物等）、复发性多软骨炎的气管和支气管受累、变应性支气管肺曲菌病等疾病应重点予以鉴别。   3．检查和治疗 （1）检查       胸部CT和气管镜：排除有无气道狭窄（肿瘤、结核和异物等），排除隐藏的肿瘤（类癌？）。       微生物鉴定：特别是真菌；支原体、衣原体相关抗体检测       诱导痰液细胞分析，特别是嗜酸性粒细胞   （2）可否试用舒利迭100/500μg/日，甚至增量至100/1000μg/日，或短期全身激素？                                                                                                        上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科  时国朝

1978sys

患者自09年5月到现在病史仅一年，而之前就诊根据肺功能及舒张试验、用药疗效，哮喘是可以诊断的。但是最近这一次发病，肺功能严重下降，且舒张试验阴性，不是哮喘能够解释的，目前最主要的是完善检查，明确诊断，胸CT，气管镜，肺弥散功能，痰培养是目前急需的资料。

zrzplayer

该患者为中年女性，发病以来反复气喘、胸闷不适，多于吸入刺激性物质后发作，脱离刺激性气体后可缓解，查体双肺可闻及散在的哮鸣音，结合肺功能检查，支气管舒张试验阳性，“支气管哮喘”可以诊断。该患者在诊疗过程中本人认为存在几个疑问：1、该患者第一次诊断，肺功能提示FEV1为56%预计值，是否达重度标准，若考虑为重度，舒利迭50/250 每日两次的量是否足够？2、患者经过3个月治疗后，仍可见有胸闷等症状，每周1-2次，肺功能提示FEV1为预计值的68%,从控制水平分级标准上看至少仅为部分控制，为什么治疗上吸入性药物未升级？3、在治疗过程中该患者始终未达到完全控制，反观诊断标准，是否应注意排除其他心肺疾病导致的气喘不适？如肺部真菌感染，支原体等不典型病原体感染、嗜酸性粒细胞增多症？4、该患者本次急性加重入院，考虑为感染诱发哮喘发作，FEV1降至预计值的30%，在积极抗感染基础上，口服激素是否合理？在哮喘急性发作的治疗中，特别是中重度感染，建议足量，适时，短期应用静脉激素，配合吸入性激素、吸入性支气管扩张剂的应用，治疗方案是否有调整的空间？5、患者肺部感染的病原学诊断情况如何？在应用激素的情况下，单用莫西沙星是否合理？血常规、肺部影像学改变等情况如何？由于该患者感染诱发急性发作时，肺功能下降明显，估计重症感染可能性大，是否需要在留取病原学检查标本后给予广覆盖的抗生素治疗？ 以上问题期盼解答。 期待血常规、血气分析、肺部CT、支气管镜、肺功能复查等相关检查指标情况。