反复喘息40余年，加重10余天(2010年第三期)

iuue

        如果我是此患者的主管医生，一定会写上哮喘合并COPD的入院诊断。但仔细推敲什么是哮喘合并COPD？什么是COPD合并哮喘？GINA和GOLD指南都没有给我们答案。曾查阅国内的文献，概念混乱，竟然将肺功能检查结果既符合COPD又符合哮喘的患者诊断为哮喘合并COPD。还有两位研究生论文的研究对象选为“哮喘合并COPD”的患者，勇气可嘉。       但是，临床上确实存在一些病例，既具备哮喘又具备COPD的临床特征。遇到这种情况，我们应如何诊断呢？我想，这就是本病例向我们提出的尖锐问题。       哮喘和COPD的鉴别的根本是临床特点，特别是病史，并非单纯的实验室检查。那么，此患者发病时只有10余岁，初发时即有喘息，用支气管舒张剂治疗可以缓解。可能治疗并不规律（病史未提及），症状逐渐加重， HRCT的表现应是正常影像，肺功能中弥散功能正常，符合支气管哮喘的诊断。       需要注意是：应在患者此次喘息发作缓解后，复查肺通气功能。如果通气功能改善达到支气管舒张试验的标准，更支持哮喘的诊断。              中日友好医院呼吸内科  张晓岩

[此贴子已经被作者于2010-5-9 23:52:20编辑过]

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      1、ICD－10中沒有“哮喘合并COPD”的条目，我也未找到新规定的条目。其他都不符合医学统计的要求！实际上，白莉老师给我出的选择题，考我们的“花样”又“升级了”！让我们多动脑筋，更好地理解题意。我在第二期病例讨论已发帖中提到，老师让我们不知不觉“丢分”，楼上刘国梁老师指出“伪命题”，张晓岩老师指出“勇气可嘉”，都提示我们不要什么？      2、虽然哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病，但两者的发病机制不同，临床表现及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有明显的可逆性，是其不同于COPD的一个关健特征。但部分哮喘与COPD难鉴别。本病例原发病可能是哮喘，但现在已进行性成为阻塞性肺气肿了，慢性支气管炎与阻塞性肺气肿合称COPD。      3、从现有资料中，病人已有肺动脉高压、右心室增大的诊断依据，如P2＞A2，心率102次/分，剑突下搏动强，但缺颈静脉、肝大且压痛等体征，心电图、超声心动图、X线对右心等检查报告。这些必查项目，对这个患者很重要，要作出有否慢性肺源性心脏病的诊断？      4、患者已有肺泡通气不足性缺氧伴二氧化碳潴留的Ⅱ型呼吸衰竭的证据，血气（吸氧2L／分）：PaCO2  53.4mmHg…必须作出拟诊Ⅱ型呼吸衰竭？这对病情评估、疗效评估，医疗质量控制，预后评估都有重要意义，老师如在选择题中加上还有什么诊断好吗？      以上建议仅供参考！                                                            江苏省医学会      陈庆堂

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COPD

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COPD       皖南医学院 冯小鹏

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    1、我们几乎天天与哮喘、COPD患者打交道，因为我们有三级医师负责制，基本上能保证解决好每一位患者的诊治问题。通过对本病例的鉴别，在理论上得到新的提高，确实是一次学习的好机会。也印证了网上讨论病例，大大的好！    2、我从2008年11月起，多次看到重病人后，就对照一本著作，这是万欢英老师主编的《支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病鉴析》，人民卫生出版社，2008年9月第1版，很实用！建议医院图书馆、呼吸科都应该有这一必不可少的工具书。    3  邓伟吾教授作序1：“本书…从比较支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病异同点的角度出发，就其发病机制、临床特点、诊断和防治等方面进行了阐述。读者可同时获得有关慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘的相关信息，在比较中学习，在比较中记忆，在比较中思考。”“阅读此书，不仅能了解临床诊治的新进展，还能从中找出研究的新思路和新方法。是一本不可多得的好书。”    黄绍光教授作序2：“…认识到虽然两者都是涉及炎症的疾病，但其免疫学发病过程和炎症形成机制均有不同，…对其在学科前沿和实践意义进行了阐述。”    4、万欢英老师作前言：“COPD和哮喘有多少相同之处，又有多少差别？…为了将这些问题引入一个较深的层次，…从比较的角度对相关问题进行阐述，涉及许多新的观点和理论，实现理论与临床实践完美结合。并增加相关研究方法的内容，为有志深入探讨者提供方法学支持。”    5、读过上述著作的会员朋友，在作单选题时，一般不会“打脱靶”“剃光头”了！    以上建议，仅供参考！                                                               江苏省医学会        陈庆堂

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       在病例分析第六例，有谢华老师报道的“1例合并Ⅱ型呼吸衰竭重度哮喘患者的救治过程和体会”。如果把东北谢老师的报道与西南白老师的报道放在一起学习、分析、比较、鉴别诊断，那就更有意思！      此建议供参考！                       江苏省医学会      陈庆堂

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  哮喘合并COPD 诊断哮喘的依据：少年发病                        可自行缓解或用平喘药缓解                        诱导痰Eos升高 诊断COPD依据：高危因素：吸烟史+粉尘接触史                       发作缓解期亦有气短                       气道的结构性改变：肺气肿体征及肺功能                                                II型呼吸衰竭                                                建议补充病史：变应原接触史或刺激性气体诱发加重史 从诱导痰计数看，Nero分类也有升高；从用平喘药的剂型和剂量看，病情控制不佳，逐渐进展。这些可能与肺部长期接触有害微粒，诱发持续炎症反应，导致肺结构发生改变。 处理：激素联合非激素类抗炎药进行治疗         病情缓解后复查肺功能及诱导痰   重庆市新桥医院 程晓明

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希望见到专家的点评及主管医生的评论！   中日友好医院  张晓岩

CQT2010226

    1、我学习殷凯生老师总结的“阻塞性肺气肿”，感到言简意明，将知识性与通俗性巧妙结合，有的一句话说明白了，瞄一眼，可能终身难忘！抄录如下，以供共享！    2、阻塞性肺气肿的“概述”：本病是由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，导致终末细支气管远端气道（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的弹性减退、过度膨胀、充气和容量扩大，并伴有气道壁的破坏。    “诊断依据”：l）病史   有慢支、支气管哮喘等病史；   2）症状   进行性气短（以年为单位逐渐加重）；“不动不喘，动辄气喘”；   3）体征   （1）望诊： 桶状胸，呼吸动度减弱；  （2）触诊： 语颤减弱；  （3）叩诊： 过清音、心浊音界缩小、肺下界降低；  （4）听诊： 呼吸音低、心音低、呼气延长；    4）胸部X线   肺透亮度增加，肋间隙增宽，心影呈滴状，膈面低平；   5） RV／TLC＞40％，FEV1／FVC＜60％ 。       临床分型（略）（以上内容抄自黄峻等主编《实用内科诊疗规范》P6～7）。   3、白莉老师提供的病例与殷凯生老师的诊断依据相对照，我个人认为，拟诊为COPD，谢谢白老师为我们提供了典型的病例。    以上建议仅供参考。                                   江苏省医学会    陈庆堂

qiangzi530

我想也许copd与哮喘在这个患者的身上都有所表现，copd与哮喘的鉴别主要是依据临床的症状特点，此患者的诊断应该是：早期为支气管哮喘，后期出现copd合并哮喘 论据1患者年龄50余岁，但喘息病史40余年，所以从小时即开始发病，10余岁的copd患者可能我接触的少但是还真没接触过，我们有记录最年轻的copd患者是32岁的！       2患者现有的各项检查中弥散功能阴性，而且随着年龄的增长，以及他的工作环境（石匠）可以对患者的气道产生持续性刺激，导致近10年患者的喘息频繁发作，符合慢支的诊断标准。       3我个人感觉copd与哮喘的发病病因主要是引起的病原体不同，发病诱因不同，但是在现实生活中没有绝对的各种微生物隔离的环境，就如患肺炎的患者也可以同时有支原体的感染，所以copd合并哮喘的诊断是可以成立的！                                                        沈阳胸科医院    方强